手术科室季度考核方案设计

《手术科室季度考核方案设计》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、指标分类指标名称标准分值考核细则数据来源诊疗质量30分平均住院日各科室2每高于标准0.5天扣0.5分，扣完为止病案室住院危重患者抢救成功率N85%2未达标准扣2分入、出院诊断符合率N95%2手术前后诊断符合率N95%2住院危、重症患者占比各科室1每降低5%扣0.5分，扣完为止三、四级手术占比各科室1住院患者药占比各科室2每增加5%扣0.5分，扣完为止非计划再次手术占比W0.5%2未达标准扣2分医务科首台手术主刀医师按时到达手术室达标率M90%2出院患者治愈好转率>90%2未达标准扣2分出院病历7口归档率100%2出院病历甲级病案率$9

2、0%2未达到标准扣2分出院病历丙级病案0倒扣分项发生一例扣2分运行病历丙级病案0临床路径入组率N50%附加分达到标准加0.5分，未达标准扣总分0.5分临床路径完成率a70%附加分达到标准加0.5分，未达标准扣总分0.5分医疗质量安全管理检査100分科室质量与安全管理管理小组成员名单（根据人员变动及时调整）0.5缺一项内容扣0.5分，内容不规范扣0.25分外科检查组管理小组职责及成员分工0.5年度质量与安全管理计划和目标2无计划和目标扣2分，内容不全或不规范扣1分根据年度目标制定的教育培训计划及记录2无计划和记录扣2分，内容不全或不规范

3、扣1分至少每月一次管理小组活动会议记录倒扣分项缺一次活动记录扣2分，有记录但未对近期存在问题进行讨论、总结、分析并提出整改措施或内容不规范扣2分/次，主持人未审签扣1分/次，参加人员未签名扣1分/次，有不涉及医疗质量与安全内容扣1分/次上一季度质量与安全检查原始记录和整改措施2缺一项扣2分，内容不规范扣1分上一季度终末病历质量分析整改记录2职能部门口常监管整改记录2每季度对本科室质量与安全指标进行分析整改记录2每季度核心制度执行情况自查与整改2对上季度医院感染管理数据分析、总结记录2医疗质量安全管理检查100分三基三严培训按制度要求制

4、定年度培训计划（至少涵盖1、核心制度、诊疗指南、疾病诊疗规范、病历书写规范、患者病情评估制度、患者知情告知制度、重大特殊手术报告审批制度、急诊手术管理制度、围手术期管理制度、急诊绿色通道管理制度等；2、分岗位和职称技能培训）2年初无培训计划扣2分，培训计划无相关内容缺一项扣0.2分）外科检查组按培训计划每半月1次培训记录（含科室及科教科培训资料，如签到、课件、影像等佐证资料）倒扣分项无完整培训记录资料扣2分/每次，培训内容未按计划实施扣1分每次在岗人员参加培训覆盖率（查签到记录）100%2未达标准扣分在岗人员考核合格率（查考核记录）1

5、00%2三基考核记录（年终考核试卷、成绩明细表、医院层面考核成绩、年终总结等）2年终无完整考核记录和资料扣2分运行病历自查有按规定执行的每周自查原始记录倒扣分项无完整自查记录扣0.5分/次无自查结果分析整改记录扣1分/次外科检查组有每月对自查结果进行分析并整改记录倒扣分项讨论记录按要求进行归类整理2讨论资料凌乱、未按要求整理扣2分临床病例讨论临床病例讨论有按规定执行疑难病例讨论记录倒扣分项应进行疑难病例讨论未执行扣1分/例，讨论记录内容不规范扣0.5分/例，无记录人和科主任签字扣0.5分/例外科检查组外科检查组全院多学科会诊讨论记录归

6、入疑难病例讨论倒扣分项全院会诊记录未归入疑难病例讨论扣1分/例有按规定执行术前讨论记录倒扣分项应进行讨论未执行扣1分/例，讨论记录内容不规范扣0.5分/例，无记录人和科主任签字扣0.5分/例有按规定执行死亡病例讨论倒扣分项死亡病例未在规定时限内讨论扣2/例，死亡讨论无参加人员签字扣1分/例，讨论内容不规范或未对存在问题和经验教训进行充分讨论扣2分/例，无记录人和科主任签字扣0.5分/例医疗质量安全管理检査100分住院超过30天患者管理按要求及时上报并有经医务科审核的管理资料倒扣分项无规范管理资料扣2分，未及时上报扣0.5分/例，无季度

7、分析记录扣1分/次外科检查组有定期（每季度）分析整改记录倒扣分项出院患者随访有出院患者随访登记资料2无随访登记资料扣2分，资料不完整扣1分外科检查组出院患者随访登记记录有主管医师签名倒扣分项主管医师签名未签名扣0.2分/次科室每李度对随访工作情况检查总结记录（包括执行情况、随访完成情况、效果评价和问题整改）2无季度随访工作检查总结记录扣2分，内容不完整或不规范扣1分有特定患者随访记录2无特定患者随访记录扣2分每季度对特定患者随访有效性的总结和评估、对问题与缺陷有改进意见2无季度特定患者随访有效性的总结和评估扣2分，内容不完整或不规范扣

8、1分医疗技术管理科室有医疗技术授权考评小组2缺一项扣2分，内容不规范扣1分一类陕疗技术审批文件2外科检查组限制性医疗技术审批文件附加分有相关资料每项加0.25分无相关资料每项扣总分0.25分限制性医疗技术登记记录附加分有