东营级成品粮储备承储资格申请书

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1、东营市市级成品粮储备承储资格申请书申请企业：填报日期：东营市粮食局制申请资料目录1.法人代表承诺书2.企业基本情况表3.库区基本情况表4.主要专业人员表5.企业仓储管理情况表6.企业财务状况表申请资料1法人代表承诺书本人，系法人代表，现任（职务），我承诺本单位所报资料内容属实。法人代表签字：年月日申请资料2企业基本情况表企业名称统一社会信用代码法人代表联系电话手机号码电子信箱传真号码企业地址邮政编码企业性质国有□国有控股□私营□其它□隶属关系经营范围仓储□购销□加工□其他□主营业务注册时间注册资本（万元）企业总人数中级以上职称中专学历以上人员专职保管员专职检化验员有职业资格证书人员加工

2、能力（吨/日）周转库存（吨）产品获得称号银行信贷等级（需提供复印件）企业负责人签字：企业（盖章）年月日所在地县级粮食行政管理部门审核意见：（盖章）年月日申请资料3库区基本情况表企业名称：企业代码：内容号仓号仓号仓库区名称总仓容（吨）申请仓容（吨）面积（平方米）与紧邻公路距离（公里）消防设施是否完备周围是否无污染源及易燃易爆场所有无汽车衡填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。申请资料4主要专业人员表企业名称：主要专职保管人员序号姓名学历专业技术职称资格证书名称发证单位12345678910主要专职检化验人员序号姓名学历专

3、业技术职称资格证书名称发证单位12345填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日申请资料5企业仓储管理情况表企业名称：两年内是否没有发生储粮安全事故事故情况处理决定两年内是否发生安全生产事故，是否存在重大隐患事故情况处理决定或整改情况两年内是否发生违反国家政策法规记录违反政策法规简述处理决定填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。申请资料6企业财务状况表企业名称：单位：万元项目名称2016年12月31日2017年12月31日一、资产总额其中流动资产固定资产二、负债总额其中流动负债长期负债三、所有者权益其中实收资本资

4、本公积盈余公积未分配利润四、资信状况近两年是否有重大经营性亏损及其说明：财务负责人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日