大病医保全覆盖,创新探索与潜在压力

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1、大病医保全覆盖,创新探索与潜在压力大病医保制度目前已经实现全面覆盖，有创新的探索，也有潜在的压力。2012年，大病医保开始试点，到2016年年底已经实现了城镇居民和新农合人口的全覆盖。在制度设计上，大病医保有创新之举，而在推行过程中，大病医保也面临着资金筹集、支出等方面的压力。这不仅是大病医保面临的问题，也是中国整个社保制度需要面对的问题。为此，我们采访了南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授、中央财经大学经济学院讲师彭晓博，对相关问题进行探讨。大病医保的制度设计三联生活周刊：大病保险从201

2、2年开始试点，主要面向城镇居民和新农合人口，这个群体规模有多大？为什么会针对这一部分人群推出大病保险？彭晓博：我国的基本医疗系统分三部分，城镇职工、城镇居民和新农合。城镇职工的基本医疗保险里一般都搭载了大病保险，因为通常情况下工作单位会给职工再上一个补充医疗保险，可以二次报销。而城镇居民和新农合人口的保障水平相对比较低，在推行大病保险之前，报销比例大概只有50%到60%,同时这部分人群的收入低且不稳定，一旦发生大病，灾难性的医疗支出对家庭是巨大的负担，所以针对这部分人群实施大病医保政策，提高他们的医疗保

3、障水平，能够促进医疗保障的公平性，避免因病致贫、因病返贫，改善民生。目前，除了城镇职工，大病保险已实现全覆盖中国10亿多的城乡居民。公开的数据显示，2016年中央财政安排城乡医疗救助补助资金160亿元，增长9.6%0城乡居民基本医保制度的财政补助由每人每年380元提高到420元。2016年1月到9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%。三联生活周刊：与我国的基本医疗保险相比，大病医保的制度设计是怎样的？朱铭来：从本质上讲，大病保险是基本医疗保险的扩展和延伸。它并不是单独筹资，而

4、是从城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中划出一定比例作为相对独立的大病保险资金。它有两项核心的制度设计。一是，当患者看病自费的比例超过一定金额时，大病保险基金会在基本医保的基础上额外报销一部分，它提升了医保基金的支付水平；第二，大病医保最大的创新在于，它是单独划出来交给商业保险公司运作，相当于政府购买服务,将其委托给商业保险公司经营。这里有一个“保本微利”的原则，商业保险公司承担一定的经营风险，如果入不敷出，商业保险公司需要承担亏损；同时，商业保险公司不能对这部分基金收取太高的管理费用，也不能有

5、过高的利润。比如，3000万元的资金规模，给商业保险公司的成本管理费一般要控制在3%到5%以内，如果基金结余的利润多，可以拿出一部分给保险公司作为奖励，但大部分资金还是要投入基金继续使用。全国各地基本上都采取这种政府主导、市场化运作的新型模式。目前，全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，覆盖人群占全国城乡居民的87.6%o三联生活周刊：大病保险在支付额度上有怎样的限制？朱铭来：所谓“高额医疗费用”曾有过明确的规定：以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民

6、年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。它并没有设定大病保险的最高支付限额目标水平，各地区可以根据当地实际，就是否设置封顶线，以及封顶线的高低进行更为灵活的处理。而“合规医疗费用”是指在大病保险的支付范围，一般控制在基本医疗保险的药品、医疗服务项目和医疗服务设施“三个目录”以内，即通常所称政策范围内报销。三联生活周刊：大病保险从2012年开始试点到2016年年底实现了全覆盖，从试点到全面铺开，中间是否经历了哪些调整和改变？朱铭来：2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病

7、保险的意见》，要求在全国范围内推开大病保险，并要求在2015年年底前，对所有城乡居民基本医保参保人群实现政策性全覆盖。据我了解，整个过程没有什么太大的变化，只是不同地区的制度规范更加细化和明确。各地依据发生高额医疗费用的概率及费用水平情况、基本医保基金运行状况、大病保障水平的预期目标等因素确定筹资区间和标准。此前，各试点地区规定的大病保险人均筹资标准多为每人15元到40元，最高不超过人均50元；或者大约为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗人均筹资总额的5%,最高不超过10%,—般城镇居民人均筹资水平

8、略高于农村居民。根据国家卫计委、人社部的相关调查数据，2014年大病保险试点地区平均每个人筹资是20块钱左右。2015年的基本医保筹资和2014年相比有很大幅度增长,政府给城镇居民医保和新农合的人均补助从320元增加到380元。相应个人缴费也有所增加，2014年平均个人缴费是90元，2015年要求增加到120元。由于基本医保总筹资规模的增加，按相应比例提取的大病保险人均筹资也会有所增加。据人社部测算，2015年全面实施大病保险人均筹资约需3