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1、高血压危象的治疗原则作者：唐家荣单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院2017/8/3017:59:34高血压危象(hypertensivecrisis,HC)包括高血压急症(hypertensiveemergencies,HE)和高血压亚急症(hypertensiveurgencies,HU)。前者是短期内(数小时或数天)血压严重升高(BP>180/120mmHg),伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆性损害；后者是血压严重升高但不伴有靶器官损害。高血压急症可以发生在高血压患者，表现为高血压脑病，也可以发生在其它许多疾病过程中，如脑出血、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血
2、、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肾衰竭、先兆子痫和子痫、急性术后高血压等。Gudbrandsson曾报道在5000万高血压患者中，HC发病率低于1%。但HC的预后是凶险的,在静脉内降压药物问世前，1年存活率仅20%,5年存活率仅1%，但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及强化了血压控制和随访观察,HC10年存活率达到了70%以上。高血压危象的治疗原则通过详细地询问病史，仔细地体格检查，同时，完善各项实验室检查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅CT或MRI等等,确定高血压的可能病因和评估脑、心、肾等靶器官损害情况。在正常情况下，尽管血压有一些波动,但平
3、均动脉压(MAP)在60〜160mmHg时，脑、心、肾等重要脏器的动脉血流能保持相对恒定。但在HE患者由于暴露于极高水平的血压之下，重要脏器血管床包括脑动脉、冠状动脉及肾动脉等均有血压/血流自动调节曲线右移。故急剧地将严重升高的血压降至上述血管床自动调节范围以下时，将加重脑、心、肾等脏器缺血和梗死。HE一旦诊断，所有患者必须进入重症监护病房(ICU)进行严密地血压及其它生命体征监护，并立即给予快速且短效的静脉用降压药物,只有迅速而适当地降低血压，同时，去除引起HE的直接原因或诱因，才能够最大限度地防止或减轻脑、心、肾等靶器官损害。HE的降压治疗目标是在最初的数分钟〜lh内MAP下降〈25%,
4、如果病情稳定，在随后的2〜6h内将血压逐渐降至160/100〜110mmHg,如果患者能够很好地耐受降压治疗和病情稳定，应在随后的24〜48h内进一步将血压降至正常水平。主动脉夹层的患者应将SBP降至100〜120mmHgo舌下含服或口服短效硝苯地平时，由于其降压幅度不易调控，故不主张应用在HC患者的降压治疗。对于HU患者可以在急诊室观察治疗数小时，口服短效降压药物如卡托普利、拉贝洛尔或可乐定等。但临床上HU患者常常存在过度降压的情况，因为口服数种负荷剂量的降压药物产生累积效应而引起低血压，有时发生在离开急诊室之后，应该引起临床医生的高度重视。另外，有些患者治疗顺应性差，没有坚持服药,常在数
5、周内因病情变化又返回急诊室。治疗高血压急症时的常用药物HE的降压治疗以静脉用药为主。常推荐起效迅速、作用时间短及副作用较小的降压药物。艾司洛尔(esmolol)是超短效高度选择性31肾上腺素能受体阻滞剂，静脉推注后60s内起效，作用持续时间10〜20min,该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解，其代谢不受肝、肾功能影响。500ug/kg缓慢静脉推入，大于lmin；25〜50ug/(kg-min)持续静脉滴注，最大剂量300ug/(kg«min)o主要副作用有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等。拉贝洛尔(labetalol)兼有a1和B肾上腺素能受体阻滞剂。a/B阻滞作用为1：7。其
6、静脉推注后2〜5min起效，达峰时间5〜15min,作用持续时间2〜4h。其在肝脏中与葡糖昔酸结合后失活。首剂20mg静脉推注，必要时间隔lOmin后20〜80mg静脉推注，然后2mg/min静脉滴注,24h最大剂量＜300mgo其主要副作用有低血压、头晕、恶心及呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。非诺多泮(fenoldopan)是一种选择性外周多巴胺受体1拮抗剂,除能扩张外周血管外，还增加肾血流和促进利尿排钠，改善肾脏的肌酹清除率。适舟于肾功能受损的HE患者。非诺多泮在肝脏中代谢，但不需要细胞色素P450的参与。起效时间5min,达峰时间15min,作用持续时间30〜60min,起始
7、剂量0.1ug/(kg*min),逐渐增加剂量，最大静脉输注剂量1.6ug/(kg-min),与硝普钠相比较，其起效和缓作用时间持久，而且无毒性代谢产物。其主要副作用为恶心、头痛、面色潮红等。尼卡地平(nicardipine)是第二代二氢毗噪类钙通道阻滞剂，它具有高度血管选择性和显著的脑血管及冠状血管扩张作用。尤其适用于伴有心脏和大脑缺血的HE患者。静脉推注后起效时间5〜15min,作用持续时间4〜6h。起始
