《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病

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1、《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》政策解读近日，泸州市人力资源和社会保障局泸州市财政局印发了《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《办法》），于2018年1月1日起执行，为了广大参保人员更好地理解和掌握政策，现将有关政策解读如下：一、《办法》的起草背景是什么？过去，我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病和城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种不一致，且政策散见于不同的规范性文件中，根据《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发〔1999〕30号）、《泸州市人民政府关于印发泸州市基本医疗保险实施办法的通知》（泸市府发〔20

2、17〕46号）等规定，为保障我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，结合我市实际，特制定本办法。二、门诊特殊疾病的定义是什么？门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊维持治疗，并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。—10—三、门诊特殊疾病病种的分类是什么？通过广泛征求意见和专家论证，我市门诊特殊疾病病种实行分类管理，分为Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ类门诊特殊疾病，具体如下。Ⅰ类：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、先天性

3、心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌病、高血压病、脑血管意外后遗症、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、结核病、癫痫、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、肾病综合征、痛风、青光眼、重症肌无力、进行性肌营养不良、运动神经元病、肾功衰药物治疗、恶性肿瘤非放化疗期、精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗期、白血病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、肾功衰透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、地中海贫血、精神分裂症、血友病、小儿脑瘫、艾滋病机会性感染、肝豆状核变性、帕金森氏病、系统性红斑狼疮《办法》出台后，我市职工医保和居民医保门诊

4、特殊疾病病种一致，且在原有政策基础上，门诊特殊疾病病种有所增加。四、哪些人具备享受门诊特殊疾病待遇的条件？我市职工医保和居民医保的参保人员—10—，其所患疾病在本《办法》规定的门诊特殊疾病病种范围内，可申请办理门诊特殊疾病认定，符合《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》的，享受规定的门诊特殊疾病待遇。其中，按单建统筹费率缴费参加职工医保的个体人员，只能享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。五、何时开始申报门诊特殊疾病？Ⅰ类门诊特殊疾病（恶性肿瘤非放化疗期除外）申报期为每年3月和9月，认定时间为4月和10月；Ⅰ类门诊特殊疾病中的恶性肿瘤非放化疗期和Ⅱ类门诊特殊疾病即时申报

5、，3个工作日内予以认定。六、在新办法出台前就已经办理门诊特殊疾病的病种是否需要重新认定？在新办法出台前就已经办理门诊特殊疾病的病种不需要重新认定。但新增病种或一个自然年度内未发生与病情相关的用药或诊疗的病种，应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。七、哪些病种在待遇享受2年后需继续治疗患者需重新申请认定？甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、结核病、精神类疾病（双相情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）。八、门诊特殊疾病申请流程是什么？—10—参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病，应填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，并提供本人社会保障卡或身份证，未办理户籍登记的

6、新生婴儿需提供出生医学证明，未办理身份证、社会保障卡的需提供户口薄，以及病史等相关资料。长期居住在我市统筹地区外的参保人员，应填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，提供本人社会保障卡或身份证复印件、认定标准要求的相关资料，由所属单位或参保地乡镇（街道）、村（社区）劳动保障机构统一向参保地医保局申报，医保局组织专家评审确认。具体申请材料，请详询参保地医保局：市本级3104054，江阳区3120582，龙马潭区2623573，纳溪区4212112，泸县8196292，合江县5252256，叙永县6225538（职工医保）、6272330（居民医保），古蔺县7204

7、170。九、门诊特殊疾病何时享受待遇？Ⅰ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准次月起开始享受待遇，一个年度内病种不得变更，实行限额管理，具体标准详见《泸州市基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准》。需要说明的是，Ⅰ类门诊特殊疾病的限额是对基本医疗保险统筹基金支付部分进行限额，并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额。若医院—10—没有遵循科学规范、客观真实、合理有效的治疗原则，不管参保人员病情轻重都出具大处方，加大参保人员门诊医疗负担，则属于违规行为，欢迎大家监督举报。Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局