巴中医疗保险门诊特殊疾病门诊大病

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1、巴中市医疗保险门诊特殊疾病(门诊大病)申请(复查)表申请人　性别　年龄　照片工作单位或社区名称　联系电话　身份证号码　参保时间　申请病种：发病时间、病情及申请意见：申请人单位或社区劳动保障站（所）意见：年月日定点医疗机构诊断结论：医疗专家签字：年月日参保地医保局审核意见：年月日体格检查情况：：年月日1说明一、特殊疾病范围及所需检查的项目：病种所需检查的项目（报告单）第一类1糖尿病空腹血糖、餐后血糖报告单2高血压（Ⅱ、Ⅲ级）心电图、心脏彩超、尿常规、肾功能检查报告单，静息状态下两次不同时间的血压3再生障碍性贫血血常规、骨髓检查报

2、告单4甲亢病甲状腺功能测定检查报告单5脑血管意外后遗症脑CT、神经系统体格检查6精神病（稳定期）精神病专科医院病情证明书（附相关资料）7肝硬化肝功能、肝腹部B超、血常规、CT检查报告单8乙、丙、丁型肝炎肝功能、两对半、DNA检验报告单9肺心病胸片、心电图、心脏彩超报告单10帕金森氏病相关专科病情证明书（附相关资料）第二类1肿瘤病人的补充放、化疗胸片、B超、CT、肿瘤病理学检查报告单2慢性白血病血常规、骨髓检查报告单3红斑狼疮LE检查、相关免疫学检查4慢性肾功能衰竭的透析治疗肾功能检查（肝酐、血尿素氮）报告单5肾移植术后抗免疫排

3、斥药物治疗实施肾移植术相关病情证明书（附相关资料）二、注意事项：1、本表一式二份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、凡需抽血做实验室检查的患者，在检查前一天晚上进清淡饮食，检查当天抽血前不要进食。3、申请人须提供的相关资料：①有效病史资料，如：住院相关病历资料、门诊病历相关资料等（提供的复印件需由诊断医疗机构加盖印章）；②本人身份证复印件；③1寸免冠照片2张。