执业医师外科复习指导-肝脏疾病

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1、第二十一单元肝脏疾病一、肝脓肿（一）细菌性肝脓肿病因及病理1•胆道系统n前最丄要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常'见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行.感染肝脏而形成脓肿。［真题］7.细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是（2004）A.肝动脉B.胆道C.门静脉D.外伤伤口E.淋巴系统答案：B（2004）解析：胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主耍原因。2•肝动脉体内任何部

2、位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。3•门静脉系统腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓了进入肝脏，形成肝脓肿。协和习题1•阿米巴原虫是沿何途径进入肝内形成阿米巴肝脓肿的A肝静脉B肝动脉C胆道D淋巴道E门静脉属支1.答案；E4.肝脏周围脏器及间隙的感染膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入

3、肝，诱发肝脓肿。（二）病理1.引起细菌性川•脓肿最常见的致病菌是人肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性。4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨人脓肿。（三）临床表现1•肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，人量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。2.寒颤和高热多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体

4、温为38—40°C,最高可达41°C。1.肝区疼痛山于肝脏肿人，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。2.乏力、食欲不振、恶心和呕吐主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。3.体征肝区压痛和肝人最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有吋出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。（四）鉴别诊断1・症状、体征2.化验：人部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为10X109/1720X109/L,+性在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒

5、。肝功能有吋有轻度界常。3.X线检查可见肝脏阴影增大及右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。B超及CT检查有决定性诊断价值。必耍时吋在肝区斥病最明显处或超声引导I、•行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。［真题］10.为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路，首选的辅助检查方法是A.腹部X线平片B.B超C.CTD.MRIE.肝动脉造影答案:B1.阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发性胆道感染或其化脓性疾病继

6、发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重，全身脓毒血症状明起病较缓慢，病程较长，町有高热，或不显，有寒战，咼热规则发热、盗汗血液化验门细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清为阿米巴抗体检测阳性部分病人町找到阿米巴滋养体或结肠溃粪便检杳无特殊发现疡而（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌人多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时多为黄口色脓腋，涂片培养町发现脓腋可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂■片或培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓

7、肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶治疗切开引流穿刺引流［真题］（8〜9题共用备选答案）（2004）A.补体结合试验阳性B.甲胎蛋口阳性C.右上腹绞痛及黄疸A.穿刺抽出棕褐色脓液E・突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大8.细菌性肝脓肿的特点是答案：E(2004)解析：临床上的寒战高热，肝区疼痛，肝肿人是细菌性肝脓肿的主要临床表现。9.阿米巴肝脓肿的特点是答案：D(2004)解析：阿米巴脓肿的特点决定。[ZL]3.细菌性肝脓肿不应有BA.胆道化脓性感染史B.阿米巴原虫感染史C.全身化脓性感染史D.肝肿大伴压痛E.可见右膈升

8、高、运动受限协和习题13.男性。45岁.突起寒战，高热，右上腹痛，体温39-40°C,为弛张热，肝大,右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高.核左移，胸腹部透视见右膈升高，运动受限，。超声示液平，同位紊扫描见肝占位病变，应先考虑A肝癌B急性肝炎C阿米巴性肝脓肿D细菌性肝脓肿E胆道感染13.答案；D