工伤保险待遇要素表

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1、工伤保险待遇要素表填表说明：1、要素表是仲裁申请书的组成部分，所列各项内容都是查明案件事实所需，请务必认真阅读，如实填写。2、要素表中所填写内容属于双方当事人依法向仲裁庭陈述的重要内容，填写的内容将作为仲裁庭认定相关事实的依据。3、要素表的设计分为申请人和被申请人两部分，申请人在要素表的左半部分填写相关事实，被申请人针对申请人填写的要素，在右半部分填写，无异议的在其后栏打√；有异议的在其后栏打√，并填写被申请人主张的事实。申请人被申请人1、受伤时间：_____年_____月_____日。1、无异议□

2、有异议□___________________________2、是否作出工伤认定：是□（认定时间：_____年_____月_____日）否□用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□否□如有提出，请填写结果：__________________。2、无异议□有异议□_________________________________________________________________________________________________________________

3、__________________________________________________________________3、是否作出劳动能力鉴定结论：是□鉴定时间：______年_____月_____日;等级______级否□是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是□否□如有提出，请填写结果：__________________。3、无异议□有异议□_________________________________________________________________

4、________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4、是否参加工伤保险：是□否□基金是否支付：是□（支付金额__________元）否□4、无异议□有异议□___________________________5、用人单位是否支付过工伤待遇：是□否□

5、支付金额_______________________________5、无异议□有异议□___________________________6、工伤后有无住院治疗：有□无□如有住院，请写明具体住院日期：___________________________，共______天。6、无异议□有异议□___________________________7、是否有医嘱需要护理：是□否□如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限__________________________

6、_，护理人次___________________________；单位是否派人护理：已派人护理□未派人护理但已支付护理费________元□未派人护理也未支付护理费□7、无异议□有异议□______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7、_________________________________________________________________________________________________8、职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有□（建议休息共_________天）无□8、无异议□有异议□___________________________9、受伤前十二个月的月平均工资（不含加班工资，不足十二个月的按实际月份平均计算）：________元9、无异议□有异议□_________________

8、__________10、受伤后单位有无支付其他费用：有□无□如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：_________________________________________10、无异议□有异议□______________________________________________________________________________________________________11、因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：有□（金