7.1介入诊疗管理模板

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1、介入诊疗管理与持续改进目录一、科室介入诊疗管理小组人员构成及职责二、本专业介入准入资格文件及相关制度汇编三、本专业介入诊疗规范、指南及各项流程岗位职责四、介入规范、指南及制度流程岗位职责的培训、考核五、本科室介入诊疗目录（包括级别及资质权限）六、介入患者登记备案表七、非计划再次手术（重大手术）登记备案表八、介入诊疗质量与安全评价（评估）持续改进29一、科室介入诊疗管理小组人员构成及职责组长：管理员：成员：职责：1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组，做好科室介入诊疗管理工作。2、定期组织介入诊疗管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，

2、做到科室介入诊疗管理持续改进。3、与医院介入诊疗管理小组沟通，记录科室需要的解决问题，向医院介入诊疗管理小组汇报。工作计划与方案：29二、本专业介入准入资格文件及相关制度汇编1、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》(卫办医政发(2011）107号2、卫生厅转发《卫生部办公厅关于印发综合介入、外周血管介入和神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫医字[2012]129号))附1,《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012]87号)附2.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医

3、政发[2012]88号)附3、《卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012]89号)3、《山东省卫生厅山东省中医药管理局关于印发2013年全省心血管疾病介入诊疗技术临床应用专项整治工作方案的通知》(卫医字(2013)46号)术前讨论制度14术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。一、术前讨论应在术前72小时内完成。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医

4、师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。二、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。三、讨论内容包括：术前讨论应全面、具体、围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时邀请护士长参加，提出术

5、后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括患者术前的身体状况、思想情况及要求，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），是否履行了手术同意书签字手续（需本院手术主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项等。四、讨论情况应记入病历，即书写术前讨论记录。术前讨论记录应记录每位参加人员的具体发言内容，参加手术的医师（手术者、助手）必须参加术前讨论，主持人对术前讨论记录审阅修改并签名。29五、对于疑难、复杂、重大手术，病

6、情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊（或组织多学科诊疗会诊），并做好充分的术前准备。查对制度14在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一

7、、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印；所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（三）处理医嘱，应做到班班查对；处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（四）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注

8、射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过