ckd 1-5期患者随访记录表

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1、附件2CKD1-5期患者随访记录表社区CKD患者随访登记表（确诊CKD1-5期患者填写）信息登记时间：20年月日管理医院：_____________病人基本信息（可多选）病人姓名__________________性别男女出生年月年月日民族汉回满其它职业______________工作性质□全职□半日□失业□退休□个体医疗支付□公费医疗□社会保险□商业保险□自费□其他（新农村合作医疗）家庭状况□与子女合住□独居□丧偶联系电话：(a).（区号）____-（电话号码）__________/(b).手机______

2、____email_____________病史记录1.病人属于下列何种高危人群（可多选）1）易患人群：□年龄≥65岁的老年人□有肾脏病家族史患者□肥胖-代谢综合征患者2）始动人群：□糖尿病患者□高血压患者□高尿酸血症□高脂血症□自身免疫性疾病患者□泌尿系结石、尿路梗阻患者□乙型或丙型肝炎病毒感染患者3）已患人群：□慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎患者□遗传性肾脏病□泌尿系统肿瘤患者4）曾患人群：□有急性肾炎、急性肾衰史的患者□有应用肾毒性药物史□药物中毒史患者□其它2.具有下列何种慢性肾病CKD的症状

3、/体征/并发症CKD主要体征年月日年月日年月日年月日1水、电解质和酸碱平衡失调2心血管和肺症状3血液系统症状4消化系统症状5神经肌肉系统症状6泌尿系统其他填表说明：1．电解质紊乱：A1。高钾与低钾、B低钙与高钙、C高磷与低磷2．心血管系统、呼吸系统：A高血压、B气

4、短、呼吸困难、C心悸；3．血液系统：A皮肤口唇苍白；4．消化系统：A食欲不振、厌食、恶心、呕吐；B口中有氨味，口腔粘膜炎症；C胃炎、溃疡、消化道出血；5．神经系统：A易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、B精神错乱、幻觉、C嗜睡、意识障碍、D抽搐；6．尿量改变：A少尿、B无尿、C多尿、D夜间尿量增加；7．皮肤系统：A瘙痒、B干燥，C尿素霜3.随访日主要化验指标指标日期血压mmHg体重Kg身高cm血常规WBC(×109/L)HCT(%)Hgb(g/l)Plt(×109/L)尿常规尿蛋白尿红细胞Cr(mg/dl)B

5、un(mg/dl)ALB(g/dl)K(mmol/dl)Na(mmol/dl)Cl(mmol/dl)FBG(mg/dl)TG(mg/dl)CHO(mg/dl)LDL(mg/dl)HDL(mg/dl)UA(mg/dl)Ca(mg/dl)P(mg/dl)IPTH(pg/ml)计算eGFR(ml/min/1.73m2)4.接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病CKD的治疗药物剂量/日开搏通0.125mg洛丁新10mg代文80mg科素亚50mg络活喜5mg波衣定5mg心痛定10mg倍他乐克25mg速尿20mg哌作嗪1mg

6、消心痛5mg阿斯匹林25mg叶酸5mg速力菲0.1g福乃得EPO协达利0.2gNaHCO30.5g罗钙全0.25ug开同肾衰Ⅰ号通便灵杜秘克15ml拜糖平50mgRIuNoverlinCKD患者的常规检查登记年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月血常规尿常规尿蛋白定量肝肾功能HBAIC血脂/载脂蛋白铁三项及铁蛋白PTHAnti-HIV乙肝五项Anti-HCVANA,C3/C4ANCAKT/V,Ccr,PCRCXR,ECGUCG年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月血常规尿常

7、规尿蛋白定量肝肾功能HBAIC血脂/载脂蛋白铁三项及铁蛋白PTHAnti-HIV乙肝五项Anti-HCVANA,C3/C4ANCAKT/V,Ccr,PCRCXR,ECGUCG