批准文号：卫医准字（ ）第（ ）号

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1、批准文号：（）卫医准字（）第（）号医疗机构设置申请书设置单位(人)：(盖章)筹建负责人(代表人)签字：申请日期：年月日十堰市卫生和计划生育委员会制—1—医疗机构设置申请书被申请机关：设置单位(人)：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、

2、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申

3、报表请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）1．预防保健科（）2．全科医疗科（）3．内科（）3．1呼吸内科专业（）3．2消化内科专业（）3．3神经内科专业（）3．4心血管内科专业（）3．5血液内科专业（）3．6肾病学专业（）3．7内分泌专业（）3．8免疫学专业（）3．9变态反应专业（）3．10老年病专业（）3．11其他（）4．外科（）4．1普通外科专业（）4．1．1肝脏移植项目（）4．1．2胰腺移植项目（）4．1．3小肠移植项目（）4．2神经外科专业（）4．3骨科专业（）4．4泌尿外科专业（）4．4．1肾脏移

4、植项目（）4．5胸外科专业（）4．5．1肺脏移植项目（）4．6心脏大血管外科专业（）4．6．1心脏移植项目（）4．7烧伤科专业（）4．8整形外科专业（）4．9其他（）5．妇产科（）5．1妇科专业（）5．2产科专业（）5．3计划生育专业（）5．4优生学专业（）5．5生殖健康与不孕症专业（）5．6其他（）6．妇女保健科（）6．1青春期保健专业（）6．2围产期保健专业（）6．3更年期保健专业（）6．4妇女心理卫生专业（）6．5妇女营养专业（）6．6其他（）7．儿科（）7．1新生儿专业（）7．2小儿传染病专业（）7．3小儿消化专业

5、（）7．4小儿呼吸专业（）7．5小儿心脏病专业（）7．6小儿肾病专业（）7．7小儿血液病专业（）7．8小儿神经病学专业（）7．9小儿内分泌专业（）7．10小儿遗传病专业（）7．11小儿免疫专业（）7．12其他（）8．小儿外科（）8．1小儿普通外科专业（）8．2小儿骨科专业（）8．3小儿泌尿外科专业（）8．4小儿胸心外科专业（）8．5小儿神经外科专业（）8．6其他（）9．儿童保健科（）9．1儿童生长发育专业（）9．2儿童营养专业（）9．3儿童心理卫生专业（）9．4儿童五官保健专业（）9．5儿童康复专业（）9．6其他（）10．

6、眼科（）11．耳鼻咽喉科（）11．1耳科专业（）11．2鼻科专业（）11．3咽喉科专业（）11．4其他（）12．口腔科（）12．1牙体牙髓病专业（）12．2牙周病专业（）12．3口腔粘膜病专业（）12．4儿童口腔专业（）12．5口腔颌面外科专业（）12．6口腔修复专业（）12．7口腔正畸专业（）12．8口腔种植专业（）12．9口腔麻醉专业（）12．10口腔颌面医学影像专业（）12．11口腔病理专业（）12．12预防口腔专业（）12．13其他医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）13．皮

7、肤科（）13．1皮肤病专业（）13．2性传播疾病专业（）13．3其他（）14．医疗美容科（）15．精神科（）15．1精神病专业（）15．2精神卫生专业（）15．3药物依赖专业（）15．4精神康复专业（）15．5社区防治专业（）15．6临床心理专业（）15．7司法精神专业（）15．8其他（）16．传染科（）16．1肠道传染病专业（）16．2呼吸道传染病专业（）16．3肝炎专业（）16．4虫媒传染病专业（）16．5动物源性传染病专业（）16．6蠕虫病专业（）16．7其它（）17．结核病科（）18．地方病科（）19．肿瘤科（）2

8、0．急诊医学科（）21．康复医学科（）22．运动医学科（）23．职业病科（）23．1职业中毒专业（）23．2尘肺专业（）23．3放射病专业（）23．4物理因素损伤专业（）23．5职业健康监护专业（）23．6其他（）24．临终关怀科（）25．特种医学与军事医学科（）26．麻醉科（）27．疼痛科（）28．重