临床路径结合单病种付费模式在新农合重大疾病费用管理中的运用

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1、临床路径结合单病种付费模式在新农合重大疾病费用管理中的运用王学庆杭富云（湖北医药学院附属太和医院湖北十堰442000）【摘要】2010年10月湖北省启动了“提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作”（简称“大病救助”）。规定了0〜14岁先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，宫颈癌、乳腺癌患者等几种重大疾病发生的住院费用按标准限价收取，患者只负担限价额的10%,其它部分由新农合及民政部门共同承担。从政策层面讲，这一政策基本可以解决重大疾病患者的经济负担。但从操作层面上讲，医院希望经济效益最大化，临

2、床科室不愿意接受重大疾病限价政策。我院通过采用临床路径结合单病种付费模式对收治新农合重大疾病的科室进行管理，合理分配各科室收费限额，加强了监督考核力度，临床科室对重大疾病政策执行具有了可操作性，有效控制了新农合重大疾病患者的住院费用，保证了患者利益。【关键词】新农合重大疾病；费用管理；模式【屮图分类号】R197324【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2013）05-0240-011背景重大疾病政策出台后多数医院处于观望态势，观望政策下到医疗机构后当地的卫生主管部门及各地农村合作医疗管理部门后续有无相关管理措施跟进。如无

3、具体监管措施，医疗机构认为该政策可执行也可不执行。如果接受了重大疾病管理，对医疗机构來说是限定了可收费的总额，限制了医院效益的最大化。医疗机构管理层将政策下发到科室后无具体可操作性管理办法，多数是将重大疾病限额标准下达到收治该病种的科室，科室也存在观望及侥幸心理，没查出的仍超限额收费。某县合管办因定点医疗机构违反政策，屡次出现重大疾病费用超标患者投诉现象，县合管办加人了对定点医疗机构的处罚力度，重者将停止违规医疗机构新农合定点业务。2做法21根据临床路径及单病种付费相结合模式确定各科室可用费用限额标准。211由医院医务处根据卫生厅临

4、床路径表，结合医院实际情况确定重大疾病病种临床路径。212由重大疾病病种相关科室的医务人员、医院物价科工作人员共同根据医院临床路径表确定各项治疗、护理费用。213确定各收费科室在某一种重大疾病（以乳腺癌根治术为例，下同）临床路径总费用中所占的比例。（如表1）表1按临床路径测算各科费用占比统计（元，%）22根据本地卫生局规定的垂人疾病限价标准（例如:乳腺癌根治术总费用限1万元），结合表中各科室费用占比，计算出各科室实际可获得的限价标准。（如表2）23制定相应的考核管理办法对各收费科室进行严格考核，各科超支费用在患者出院结算时直接扣减科

5、室支出。重大疾病患者出院时超支费用必须兑现科室，以约束科室，促使科室合理收费。医院HIS系统中倒出某一重大疾病患者总费用在各收费科室分布的具体金额。该金额与各收费科室限额标准进行比对，高于定额标准的由收费科室承担。低于定额标准的不分担。如果某一收费科室费用发生为零者，其科室的定额标准累计到病源科室使用。3结果例均费用下降随机选择3个县的全年重大疾病患者共计235例，病种包含：先天性心脏病、乳腺癌根治术。患者分布于胸心外科及妇科。随机抽取2011年乳腺癌根治术患者235例（根据国际疾病分类ICD-10,第一诊断为乳腺恶性肿瘤，手术方式

6、为乳腺癌根治术的纳入统计），2011年例均费用11296元，2012年重大疾病（乳腺癌根治术）例均费用为9334元，例均费用降幅为21%。4患者满意度提高由住院结算中心对按重大疾病结算的患者进行统一问卷调查，问卷主要针对以下问题进行调查：1住院期间科室医务人员是否对您进行了重大疾病政策的讲解；2科室医务人员是否及时为您办理了重大疾病的中请手续；3科室医务人员是否因您是重大疾病患者降低了对您医疗与服务；4您的住院费用超过重大疾病限额标准的部分是否让您负担了。2012年8〜11月针对以上问题问卷调查结果,患者满意度为90%,与2012年

7、重大疾病管理办法出台前比较提高了285%o5讨论51新农合重大疾病的管理需要院长支持，管理干部的重视:任何政策的有效执行都需要领导的足够重视。农合政策的敏感性，是农合工作管理层所应具备的素质。新型农村合作医疗制度在短短9年吋间内从制度的建立到对农民疾病保障的逐步提高；从保障基本到对特殊人群的保障；从以服务项目付费到总额付费方式等支付方式的变革。各项政策的调整无不透露出明确的信息，新农合制度的发展已逐步从量的积累到了质的提升。52存在的问题及改进办法：新农合重大疾病病种与卫生部推行的临床路径管理病种不同，临床不能将临床路径管理与费用管

8、理有效进行结合。卫生部推行的临床路径管理病种与新农合规定的重大疾病病种不完全相同，我们仅仅是利用了疾病临床路径对费用进行了测算的分配，而实际工作中，新农合的重大疾病管理仍游离在临床医疗路径管理之外。如果卫生行政主管部门能制定出新农合重