704-协和住院医师临床手册《第2版》

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1、（第2版）主编：沈悌编委：李剑王迁吴东朱卫国王颖轶吴炜裴丽坚李菁审校：刘晓红杜斌刘晓清张烜肖新华段明辉刘震宇曹彬徐红关鸿志徐腾达编辑：鲍洁夜班常见夜班问题1.一般原则ò夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化ò能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜ò白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，

2、便于联系相关人员ò及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确ò重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标ò诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等ò尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问ò病情判断不

3、明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由ò带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助ò病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解2.静脉通路ò如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管ò暂停非必须的静脉药物，

4、或考虑用口服药物取代静脉药物ò如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管ò紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5mlNS冲入3.高血糖ò首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况ò如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素ò如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气

5、、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊4.低血糖ò定义：血糖<45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状ò任何新出现的意识障碍都要查血糖ò住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的ò常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染，因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因ò如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖ò如果是严重低血糖，则静推50%GS40-80ml5.禁食病人的口服药问题ò大多数情况下，禁食病人以少量进水口服药物是可

6、以的ò某些检查前一天有些药物是禁忌的（例如心脏负荷试验前不予β-阻滞剂，增强影像学检查前不予二甲双胍，有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物）。如果不确定，应继续禁食水，以免影响次日已约好的检查急诊床旁X片值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适（如中心静脉置管，胃管）以及是否有并发症（如气胸）。当有任何疑问时，应立即请总住院医师协助判断1.气管插管位置ò病人颈部位于正中位时，气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移（移动距离可超过2cm），反之则上移2.中心静脉导管位置ò理想的位置应在上腔静脉入

7、右心房处，大约在第2前肋间。右主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。PICC导管尖理想的位置是在上腔静脉的下段3.胃管位置ò胃管尖应至少进入胃内10cm，放置胃管前先在体表估测放置深度ò胃管误入气道可能致命，但有时病人的反应可能并不明显（尤其是老年人，神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人）。病人体位不佳时，床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问，先不要往胃管里注入东西ò对于反流风险高的病人，建议在X线引导下放置空肠营养管4.气胸ò少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位，可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离，中间隔以无肺

8、纹理的放射透亮区（含气胸膜腔）ò如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现，可拍呼气相胸片，此时肺容积最小易于观察ò置管后新出现胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗，在排除导管的问题之前，不可急于用该导管输液ò中心静脉置管后即刻