巩义市大药房（店）.doc

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1、巩义市×××大药房（店）申　请　筹　建　材　料××××年××月××日行政许可申请书申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：申请单位名称：法定代表人姓名：住址：电话：邮编：委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：行政许可申请事项：□首次申请　　□变更　　□延续□其他　　申请事实和理由：附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：年月日注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注1234567891011121

2、314行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人：（签名或盖章）法定代表人：（签名）年月日行政许可受理机关承办人：　　　　　　　行政机关印章（专用印章）　　　　　　　　年月日注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名称拟开办企业名称拟开办企业地址拟经营方式批发零售零售连锁拟经营范围处方药非处方药乙类非处方药中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品（除疫苗）拟投资金额万元

3、经济性质法定代表人企业负责人联系人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况市局对企业申请的审批意见年月日备注个人简历姓名性别照片民族出生年月籍贯文化程度技术职称从事药品经营时间身份证号码联系电话拟从事工作岗位现住址主要学习及工作简历起止年月工作学习单位职务（级别）有无情节严重生产销售假劣药品行为身份证复印件公司确认：（盖章）年月日拟选用设施设备一览表序号设施设备名称数量用途