心力衰竭药物治疗的新进展

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1、心力衰竭药物治疗的新进展作者:黄峻(南京医科大学第一附属医院) 1 慢性心衰药物临床研究的进展1.1 EMPHASIS-HF研究：醛固酮受体拮抗剂可以用于标准治疗后NYHAⅡ级患者EMPHASIS试验（依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究,EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure,EMPHASIS-HF）研究入选2737例轻度心衰患者（NYHAⅠ～Ⅱ级），随机至依普利酮或安慰剂组。所有患者均给予标准的抗心衰治疗。结果表明，主要复合终点死亡和因心衰住院的

2、风险，依普利酮组较之安慰剂组显著降低37％；此外，全因死亡率降低24％，全因住院率降低23％，因心衰住院率降低42％。而且，亚组分析表明，在各种不同状况的患者中，依普利酮同样显示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个研究完全一致。由于上述结果是在该研究预定的中期评估中获得的，尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。研究结果还表明，高钾血症的发生率较高，但两组并无统计学上的显著差异；因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差异。醛固酮受体拮抗剂证据水平增强，适用范围扩大。此前的研究(RALES、EPHES

3、US试验)对象均为NYHAⅢ-Ⅳ级患者。刚颁布的EMPHASIS试验主要复合终点或二级终点，整体研究结果或各亚组结果，均为阳性,试验验证了EMPHESUS的结果。两个同样的研究，且均为设计良好的大样本随机对照试验，获得一致的结果，证据水平可以上升至A级，从而确定了醛固酮受体拮抗剂与β受体阻滞剂（或ARB）同样的地位，即是一种肯定有效的药物，不仅能改善心衰患者症状，而且能够改善预后，降低全因病死率。醛固酮受体拮抗剂治疗心衰的范围扩大。EMPHASIS试验对象均为轻度心衰患者（NYHAⅠ～Ⅱ级，主要为Ⅱ级）。其明确的阳性结果提示依普利酮用于此类患者不仅有显著

4、疗效，也是安全的，从而拓宽了这类药物治疗心衰的人群范围，使心衰患者绝大多数（NYHAⅡ～Ⅳ级）均有应有的适应证。就此而言，醛固酮受体拮抗剂作为一种RAAS阻滞剂，现在在慢性心衰治疗领域已几乎达到了与ACEI和ARB同样的地位，成为RAAS阻滞剂中第3个、神经内分泌抑制剂中第4个治疗心衰，可以改善预后和降低全因病死率，且可广泛应用于各种不同程度患者的药物。取得这样的地位，醛固酮受体拮抗剂从开始应用起，走过了漫长的三十多年时间，在心衰领域的探索也超过了十五年。依普利酮有可能成为预防和延缓心衰治疗的药物。心衰是一种难以治疗的疾病，但预防和早期干预往往可以奏效。

5、干预的主要靶点，一是切断阶段A向阶段B的转变；二是切断阶段B向阶段C的转变。此外临床上适用的心衰预防，是针对无症状（NYHAⅠ级）和轻度症状（NYHAⅡ级）患者的预防干预，这是“最后关头”。患者如能长期处于“轻度“阶段，预后较好，可以过接近正常人的生活。既往的研究表明，RAAS阻滞剂ACEI或ARB，以及交感神经系统阻滞剂β受体阻滞剂，不仅是心衰的治疗药物，也是预防心衰进展的药物，EMPHASIS试验表明依普利酮对此类无症状或轻度症状患者也有效，可以减少心衰进展而产生的各种严重合并症。这样，在心衰预防中，现在醛固酮受体拮抗剂也将占有一席之地。醛固酮受体拮

6、抗剂临床应用需规范。为了防止此类药产生的高钾血症，尤其为了防止严重心律失常和猝死，笔者建议临床上加用螺内酯（我国目前尚无依普利酮）必须遵循以下步骤：①测定血钾水平，如≥5.5mEq/L应不用，5.0～5.5mEq/L之间应慎用；②检查基础用药中的利尿剂（常用），如应用保钾利尿剂，需停用并改为襻利尿剂如呋塞米；③将ACEI剂量减半，因其与螺内酯均有增加高钾血症危险；④螺内酯剂量每天应≤20mg；⑤应用过程中应定期监测血钾和其他电解质（尤其血镁），检查心电图等。1.2 ACEI和ARB的联合应用的研究：再次被证实可以用于慢性心衰患者晚近的一项荟萃分析纳入7项

7、随机对照研究（包括CHARM-Added、Val-HeFT等），均比较ACEI单用和ACEI/ARB两者合用治疗慢性心衰的疗效。共计5853例，ACEI组和两药合用组分别为2945例和2908例。结果表明，两组的全因死亡率和全因住院率并无显著差异；但合用组与单用ACEI组相比，全因死亡和全因住院的复合终点事件、因心衰住院率显著降低，而不良反应发生率显著增加。这一荟萃分析表明，ACEI＋ARB与单用ACEI相比，慢性心衰患者可以受益，但不良反应增加。不过，晚近的一项以慢性心衰伴肾衰需透析患者为主要对象的临床研究中，在包括ACEI的基础治疗下加用ARB替米沙

8、坦，结果表明此类患者可以获益，而且此种联用并未显著增加不良反应如低血压、高钾血症