特发性门脉高压症

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1、特发性门脉高压症idiopathicportalhypertensionIPH刘思良特发性门脉高压症临床少见，病因不明，是导致门脉高压的第二大原因.主要表现为门脉高压、显著脾肿大伴脾功能亢进及贫血，肝功能基本正常.病理改变主要表现为门静脉纤维化，肝内门静脉终末支破坏，以及肝实质萎缩，但无肝硬化改变.血流动力学改变为肝内窦前性门脉高压，即肝门静脉压力显著升高而肝静脉楔压基本正常，脾静脉及门静脉血流量增加.治疗基本与肝硬化所致门脉高压相同，预后主要取决于上消化道静脉曲张的严重程度及其处理.特发性门脉高压症在历史上称谓众多，如班替氏病、班替氏综合征、良性肝内门脉高压、肝门静脉硬化

2、症、非硬化性门静脉纤维化由于临床病理表现相似，很难明确区分，故目前认为是同一疾病，普遍接受的名称是IPH其病因及发病机制长期以来知之甚少.在发病率较高的印度和日本研究很多，我国报道很少.流行病学以印度与日本发病率较高，西方国家很低整个印度次大陆都有报道，占因门脉高压而就诊患者的1/6-1/4，主要见于贫困人群，男女之比为2:1-4:1，发病年龄为30-35岁日本IPH发病率为0.75/10000，约占因门脉高压而来就诊患者的1/3，男女之比为1:3，男、女患者平均年龄分别为44.5±15.8岁和51.8±11.0岁在美国和英国IPH患者占因门脉高压来就诊患者的3-4%，性别

3、差异不显著各地IPH患者在性别和年龄分布上的差异原因尚不清楚，可能与社会经济状态、生活卫生条件、寿命长短以及种族不同有关我国近年也有报道病因及发病机制接触有毒物质最初怀疑接触有毒物质是引起IPH的重要原因.如砷的慢性摄入可引起不同程度的肝脏损害，常见的是肝内门静脉纤维化，发生率可高达91.3%.进而出现窦前性门脉高压症，无肝硬化表现.铜中毒及长期接触氯乙烯原料也可能导致IPH.6-巯基嘌呤，硫唑嘌呤等免疫抑制剂在肾移植后的应用可能是肾移植后IPH的原因.但也有不少学者发现没有毒物接触史的IPH患者，故可能还有其他原因通过共同机制导致IPH.病因及发病机制腹腔内感染引起的门静

4、脉炎症腹腔内感染引起的门静脉炎症可能是IPH的发病原因之一.研究人员将已死亡的大肠杆菌反复注射入兔与狗的门静脉内，结果在短期内出现门静脉纤维化，门静脉压力升高.腹腔内感染所致无症状的慢性门静脉内毒素血症可激活相关细胞因子，引起凝血功能异常，导致门脉内弥漫性血管内凝血(DIC)，进而导致门脉纤维化，引起IPH这些相关细胞因子可能包括结缔组织生长因子(CTGF)，体外可刺激成纤维细胞增长，促进细胞外基质合成，可能是引起IPH患者门脉纤维化的重要因子之一近年印度与日本随着经济卫生条件的改善，腹腔内感染减少，IPH发病率明显下降，间接提示感染可能是IPH病因之一.病因及发病机制凝血

5、因子V的突变凝血因子V的突变可能与IPH发病有关.Ishiietal发现了1例伴凝血因子V突变的IPH患者.现已知道这种突变可引起各处静脉内血栓形成，而门静脉内血栓形成足以引起门脉高压，且难以发现.因而，曾一度认为肝内门静脉血栓与IPH密切相关.但日本学者对此提出异议，因为较大肝内门静脉分支内血栓均出现在IPH晚期，因而血栓更象是IPH的结果.Okudairaetal详细罗列了不支持血栓致IPH的依据:(1)IPH为隐袭发病，病前无任何肝内血管血栓征兆;(2)脾大并非继发于充血，因为脾静脉血流量在IPH患者中是增加的;(3)IPH患者中血液未见高凝状态;(4)对136例IP

6、H患者行肝活检，仅发现3例有血栓形成;(5)对早期IPH患者行经肝门静脉造影术，未发现血栓;(6)一些IPH尸检病例并未发现肝内血栓.病因及发病机制免疫因素免疫因素在IPH发病机制上越来越受到重视.临床上观察到IPH与其他免疫性疾病如系统性红斑狼疮、进行性全身硬化症、系统性硬化症、桥本氏甲状腺炎、混合性结缔组织病、雷诺氏征、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病以及硬皮病等同时存在.日本IPH研究委员会通过全国性调查发现69.2%的女性IPH患者抗DNA抗体阳性，24.1%抗核抗体阳性，21.5%抗线粒体抗体阳性，17.2%抗甲状腺球蛋白抗体阳性.除了这些自身抗体外，在IPH患者中还发现

7、了许多免疫异常.如自身混合淋巴细胞反应，以及异常的T-细胞基因库.Kathayatetal采用兔的脾提取物反复致敏兔，得到非硬化性门脉纤维化(NCPF)的兔模型.这个动物模型表现为巨脾，门脉压力持续升高，但肝实质未见损害，与人NCPF非常类似，提示反复免疫刺激可能在NCPF中起重要作用.Tokushigeetal发现，IPH患者可溶性TNF受体-2明显升高，外周血及脾内淋巴细胞Th1与Th2比率比对照组显著升高(主要是由于Th2CD4T细胞百分比下降)，血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)的血清水平也升高.他们可能