【5A版】重症患者的早期识别及处理.ppt

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1、重症患者的评价和早期识别普通疾病的诊治模式:病史+查体+辅助检查=初步诊断→治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理,为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。＂潜在危重病＂就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有

2、可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。病例张XX,男，55岁，因发热5天入院。现病史：患者于5天前无明显诱因出现发热，最高可达40℃，无胸闷、喘憋，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无头晕、头痛等不适。在当地输液治疗无好转，来我院就诊。既往史：既往有高血压病史。否认其他病史。查体：T38.6℃、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音尚清晰，双下肺少量湿罗音，右肺略明显。心音有力，无杂音。皮肤黏膜无出血点。辅助检查：血常规：WBC9.5×109/L、HGB130g/L、PLT14×109/L。尿常规：白细胞（-）、红

3、细胞（-）、酮体（2+）。肾功能正常，血糖18mmol/L。思考初步诊断？下一步检查？治疗方案？病情是否危重？不做干预，病情将如何进展？初步诊断：重症感染肺炎？脓毒血症？感染性休克？血小板减少原因待诊DIC？2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高血压病？胸部CT：多发斑片状阴影，考虑炎症。血酮体（2+）凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚体+。肝功能：转氨酶轻度增高、白蛋白32g/L。血培养（2-3天后出结果）乳酸2.7mmol/L。病人无痰，无法进行痰培养。反复追问病史：有鸡粪接触史。目前诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病葡萄球菌感染不排除2、脓毒血症？3、感染性休克

4、4、DIC5、2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒6、高血压病给予伏立康唑、泰能、万古霉素联合抗感染，以及补液、降糖以及其他对症支持治疗。3天后病人体温正常、血小板恢复至正常，血压上升至130/80mmHg，血酮体（-），凝血功能正常。肝功能好转，肾功能正常。血培养结果回执示：肺炎克雷伯氏杆菌。危重患者的早期诊断及干预，保护了各个脏器，避免了MODS发生，减轻了病人痛苦，减少了医疗费用，救治了生命！！！内容1、从临床表现上定性判断危重症高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别2、从疾病的发展规律上判断是否会发展成危重症3、从辅助检查中量化危重症的程度4、综合评分系统在危重症的应用5、从政治和全

5、局的角度认识危重病6、治疗思路一、从临床表现上定性判断危重症一般外观（看上去“好”或“不好”）生命体征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）---即生命八征体温体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在

6、原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。新近出现的心律失常常意味着重要的病情变化。脉搏血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。血压呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为

7、呼吸频率的异常。呼吸频率异常减慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。呼吸频率：正常成人10-18bpm新生儿40bpm1岁儿童25bpm8岁儿童18bpm呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。呼吸神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷