【5A版】无创呼吸机辅助通气(专家共识).ppt

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1、无创正压通气临床应用以2009年无创正压通气临床应用专家共识为蓝本羊德旺相关术语无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。概述气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管

2、切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。200920092011201380’2000200620071998应用指征目前有关NPPV的应用

3、指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标30年NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2．有需要辅助通气的指标：（1）中

4、至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。3．排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。应用指征在不同疾病中的

5、应用1.AECOPD：BiPAP2.稳定期COPD：BiPAP3.心源性肺水肿：首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.NPPV辅助撤机5.手术后呼吸衰竭6.免疫功能受损合并呼吸衰竭7.拒绝气管插管的呼吸衰竭8.支气管哮喘急性严重发作9.肺炎10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征11.辅助纤维支气管镜检查12.胸部创伤13.胸壁畸形或神经肌肉疾病

6、NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。排痰、康复禁忌症由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。1．心跳或呼吸停止2．自主呼吸微弱、昏迷3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4．颈部和面部创伤、烧伤及畸形5．上呼吸道梗阻6．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）

7、7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术8．未引流的气胸9．明显不合作或极度紧张10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）11．严重感染12．气道分泌物或排痰障碍心梗！NPPV失败的指征（1）意识恶化或烦燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）无法耐受连接方法；（4）血流动力学指标不稳定；（5）氧合功能恶化；（6）CO2潴留加重；（7）治疗1～4h后如无改善：［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（氧合指数＜120mmH

8、g）］。及时气管插管NPPV的基本操作程序1．患者的评估：适应证和禁忌证2．选择治疗场所和监护的强度3．选择呼吸机4．患者的教育5．患者的体位：常用半卧位（30～45度）6．选择和试佩戴合适的连接器7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9．密切的监护（生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等）10．治疗1～4h后评估疗效11．决定治疗的时间和疗程12．监控和防治并发症和不良反应13．辅助治疗（