【5A文】急性肺栓塞诊断与治疗.ppt

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1、【5A文】急性肺栓塞诊断与治疗概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺

2、动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。概念流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）年发病

3、率为100-200/10万人我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。危险因素遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动静脉血栓形成为主要临床表现，小于50岁患者如无明显诱因反复发生静脉血栓栓塞症或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。获得性危险因素：指后天获得的，多为暂时性或可逆性的。易患因素强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝关节

4、镜手术、自身免疫疾病、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。病理与病理生理引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%～90%)。颈内和锁骨下静脉内留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较前呈增多的趋势。PTE对循环系统的影响栓子堵塞肺动脉后，受机械、神经反射、体液因素和缺氧的

5、影响，引起肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉压增高。肺动脉高压导致右心室后负荷增加，心输出量下降，体循环瘀血，出现急性肺源性心脏病。PTE对循环系统的影响肺循环阻塞，肺静脉回流减少，右室充盈压升高，室间隔左移，加之受到心包的限制，导致左心室舒张未期容积减少和充盈减少，以及回左心血量的减少，导致心排血量减少，体循环血压下降，严重时可出现休克。右室室壁张力增加，体循环低血压，可引起冠脉供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能进一步恶化。PTE对呼吸功能的影响通气血流比例失调：栓塞区域有通气而无血流，肺泡不能进行有效的气体交换，导致死腔样通气。

6、通气功能障碍：栓塞引起反射性支气管痉挛，同时5-羟色胺和缓激肽使气道收缩，气道阻力明显增加，使肺泡通气量减少，加重呼吸困难临床症状缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安和濒死感而疑诊为PTE。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。值得注意的是，临床上出现所谓“PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%，另有部分患者可无症状。临床症状主要是呼吸系统和循环系统体征，

7、特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有发热，紫绀，肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。体征“不能解释”的呼吸困难型急性肺源性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床分型辅助检查血气分析：是诊断APTE的筛选性指标低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。值得注意的是，约20％确诊为APTE的患者血气分析结果正常D-二聚体：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益

8、。辅助检查心电图：无特异性。早期常常表现为胸前导联V