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1、急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)榆林市星元医院重症医学科2016-05-18题记急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来,对急性肺栓塞的认识不断提高,但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时,以及治疗不规范的情况。题记与我国2010年专家共识相比,本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐,旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则,帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是,临床
2、上面对具体患者时,应根据个体化原则制定诊疗措施。专用术语与定义专用术语与定义肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的急性肺栓塞类型,由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现,占急性肺栓塞的绝大多数,通常所称的急性肺栓塞即PTE。专用术语与定义深静脉血栓(DVT)是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一疾病病程中两个不同
3、阶段的临床表现,因此统称为VTE。本共识相关推荐主要针对PTE。流行病学急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现,多数情况下急性肺栓塞继发于DVT,现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究,其年发病率为100~200/10万人。流行病学急性肺栓塞可没有症状,经偶然发现确诊,部分患者首发表现为猝死,因而难以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计,2004年总人口为4.544亿的欧盟六国,与急性肺栓塞有关的死亡超过317000例。流行病学急性肺栓塞的发生风险与年龄相关,40岁以上人群,每增龄10岁
4、发生风险增加约1倍。我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册,16792182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞,发生率为0.1%。易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VTE。不同的易患因素有着不同的相对危险度(OR)。易患因素强易患因素(OR>10,S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素(OR2~9,M)包括膝关节镜手术、自身
5、免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成。弱易患因素(OR<2,W)包括妊娠、卧床>3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。易患因素VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素,如吸烟、肥胖(W)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。VTE风险贯穿妊娠全程,包括体外受精(M)、妊娠初期
6、3个月(M)、产后6周(M)。易患因素除了肿瘤本身,化疗(M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加VTE风险。感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期间VTE的常见诱发因素,一些临床常规操作如输血(M)和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术,W)也增加VTE风险。易患因素但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷,涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异,称为遗传性血栓形成倾向,或遗传性易栓症。目前,蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏以及凝血
7、因子V突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的VTE危险因素。易患因素此外,β2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提示与VTE相关。自然病程自然病程自然病程复发率在前2周最高,随后逐渐下降,活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。有VTE复发史的患者更易反复发作,无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药
8、后D-二聚体水平升高者复发风险增加。自然病程病理生理急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是急性肺栓塞死亡的主要原因。病理生理--血液动力学改变病理生理--血液动力学改变此外,急性肺栓塞
