电子病历质量监控系统功能探讨

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1、电子病历质量监控系统功能探讨米春香(重庆市第二人民医院网络中心重庆永川402160)关键词电子病历质量监控功能探讨摘要电子病历质量监控系统随着电子病历的出现应运而生，电子病历质量监控系统功能是否实用、易操作关系到该系统的成功运用。文章阐述了电子病历质量控制系统的功能，并就如何改进系统的实用性进行了深入探讨。ThediscussionofthefunctionofQualitycontrolsystemofelectronicmedicalrecords/MichunxiangKeyWordsElectronicMedicalRecord，

2、QualityControl，FunctiondiscussionAbstractWiththeemergenceofelectronicmedicalrecords,Qualitycontrolofelectronicmedicalrecordssystemhasbeendeveloped.Whetherthissystemispracticalandeasy-to-useornotwouldaffectthesuccessfulapplicationoftheelectronicmedicalrecord.Thispaperdescr

3、ibesthefunctionofthequalitycontrolsystemforelectronicmedicalrecords.Italsoprovidesanin-depthdiscussiononhowtoenhancethepracticalityofthissystem..电子病历是利用计算机网络技术，全面记录患者诊治全过程的电子信息载体。由医护人员记录，客观、完整、连续地反映患者的病情变化及诊断的全过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历是医院信息化建设的高级阶段，也是医院信息化建设的必然阶段。电子病历的运用极大

4、地方便了临床的医疗、科研行为，同时也为医疗管理行为提供了新的机会。电子病历最终将全面取代纸质病历而存在，其共享性、快速性也将得到进一步充分的运用。试想，不远的将来，电子病历将消除医院间的界限、医院与非医院的界限，作为公民的健康档案公开地被使用。这就对电子病历质量提出了更高的要求，而事实上随着电子病历的运用而出现的问题是让人始料不及的。因此电子病历的质量监控成为了规范临床医疗行为、提高医疗质量、科学化管理的重要环节。电子病历的应用使得病历质量环节控制成为可能，改变了以往终末控制的操作模式。将病历书写中的问题、医疗行为中的合理化问题尽可能地控

5、制到萌芽状态，切实地提高病历书写质量、规范医疗行为。如何设计出合理的、实用性强的、易于操作的电子病历质量监控系统，成为了软件开发中首要考虑的问题。1、电子病历中存在的问题电子病历作为信息时代的产物，对操作者有一定的技术要求。电子病历书写质量，直接反映出医护人员计算机应用水平高低、责任心大小、医疗行为规范程度。现有的医疗队伍中有大量对计算机应用技术十分陌生的人员，特别是一些老龄医护人员，不仅不能快捷地应用好电子病历，在纸质病历中不曾出现的现象，在电子病历中也屡屡呈现出来。1.1复制引起的张冠李戴，前后矛盾等现象。临床医生为了提高电子病历的书

6、写速度，常常使用病历模版或直接复制他人病历，且不及时仔细检查，常常会出现将病人信息张冠李戴，信息前后矛盾的现象。1.2病历错项、缺项时有发生。医生录入病历信息时不仔细、不规范，造成录入信息错误或项目漏缺等情况。如遗漏重要阳性体征、体格检查中的全面性项目，缺少家属签字的知情同意书，缺少转科记录、会诊记录等。病历记录中内容与电子医嘱内容不符等行为也时有发生。1.3病历时效性得不到保障。由于临床工作模式等原因，医生常常不能按卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求的时间及时完成各项病历记录。往往过了时限后才补作记录，甚至在病人转科、出院后很长时间才

7、发现某些记录未完成。这样不能真实反映医疗过程的行为，往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。因此保证电子病历更准确地、及时地反映诊疗过程，不仅是对病人负责，也是对医院和医生本人负责1.4电子病历还能更深层次地反映出临床医疗行为是否合理规范。比如患者是否一定需要进行某些辅助检查，辅助检查结果是否被充分采用于治疗方案中，是否一定需要采用某种治疗方案；治疗期间病人的用药是否合理等。2、电子病历质量监控功能电子病历是病人医疗过程的有效证据，在举证倒置和病人法律意识苏醒的医疗今天，及时而准确的书写电子病历对医院和病人都有着十分重要的意义。针对电子病历中出现的

8、种种问题，电子病历质量监控系统应做到事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历质量监控人员通过电子病历质量监控系统对全院各科室的患者从入院到出院的诊治情况进行全程实时质量监控。质量监控人员可以随机