电子病历质量监控

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1、电子病历质量监控首都医科大学附属北京友谊医院张志忠电子病历的法律依据为规范医疗机构电子病历管理，保证医疗安全、医疗质量和医患双方合法权益，必须加强电子病历法律管理和数据质量监控。《病历书写基本规范》全部《住院病案首页填写说明》全部《电子病历书写规范》全部《医疗机构病案管理办法》全部《医疗事故处理条例》部分《中华人民共和国侵权责任法》二十八、六十二、六十三条。《中华人民共和国电子签名法》全部《电子文件归档和管理办法》部分《中华人民共和国执业医师法》部分章节《护士条例》等法律法规制定电子病历和电子病历数据质量监控。电子病历定义电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、

2、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、传输、重现的医疗记录，它是病历的一种电子记录形式。目标与目的●医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。●最终达到医院内信息共享、区域信息共享、卫生系统上下信息共享.电子病历适用范围●门诊病案●急诊病案●住院病案●社区保健病案重点确定的问题●当前医院的HIS的年代与功能？●结构化、个性化电子病历所占比例和软件技术功能？●普通病种电子病历所占比例和软件技术功能？●是否将电子病历技术管理和质量监控纳入到实施电子病历的全程当中？。实现电子病历基本条件●人员精力多少？●软件技术好坏？●组织运作方

3、式？●管理制度建设？●经济投入多少？软件选择最好公司，系统应用最佳水平。电子病历最高目标●无纸化电子病历●同行专业和专家认可●CA认证和法律界认可必须要解决的问题●解决三大要素问题：服务系统、管理系统、科研支持系统●硬件投入问题：服务器、磁盘等等、、、●HIS的更新升级后必须与电子病历相匹配问题，不能小马拉大车，预留有明显的扩展空间、、、●HIS更新升级时先解决好与PACS、LIS、RIS的接口融洽，联网顺畅、、、●HIS更新升级前要解决好PACS、LIS、RIS之外，其他科室未进入各系统的各项检查报告的接口和联网问题、、、●HIS更新升级时一定预留新增加设备检查、报告接口和联网问题、、、

4、●HIS更新升级同时制定严格制度，①今后各科购进的各类新型设备厂家必须提供与本院HIS能融洽接口的技术软件。②出示或打印出的检查报告格式、项目、内容、要求必须符合病案管理规范和医疗诊查要求（病案管理人员和使用科室医师检查合格、同意后方能引进或出示正规报告）●最后达到电子病历与HIS、PACS、LIS、RIS和其他融洽接口、顺畅联网问题电子病历系统应具备基本条件●具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。●具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。●建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出

5、现系统故障时的应急预案等。电子病历基本要求●原则●使用人员的身份识别●修改留痕●患者身份识别●复制管理●质量监控电子病历的管理●保证及时调阅●归档管理●召回管理●备份管理、数据管理●安全保密管理●复制管理●发生纠纷时的处理●细则的制订指导电子病历的原则●电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。●病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。同纸质病案原则●可追索历史医疗信息、过程、数据和医疗文档原貌，随时可以调用；●保留删改痕迹随时查看验证；●有效验证签名人的身份和时间；●按授予权限要求部分的或全部复制；●完整实现纸质打印和段落连续打印等

6、功能；●具备手工签字和原件判断功能；电子病历的功能等级各项功能分为必需、推荐和可选三个等级●必需，是指电子病历系统必须具备的功能；●推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能；●可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。电子病历外文要求电子病历录入应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。电子病历的时间要求电子病历记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，急诊、危重、疑难、死亡等抢救记录和死亡讨论记录必须具体到、年、月、日、时、分。①“规范”第九条病历书写一律使用阿

7、拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3：158：0011：0013：1019：0521：0324：01②入院记录（住院病历）再入院记录、多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录都必须在24小时内完成，入院48小时内主治医师首次查房、72小时副主任医师查房。③首次病程记录入院8小时内完成④对病程记录的时间要求：★对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。★对病重