病案综合质量复核存在的问题分析及对策

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1、病案综合质量复核存在的问题分析及对策李敏赵莉董艳红(黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036)【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672・5085(2010)27-0052-03【摘要】目的规范病历书写与医疗收费的管理，使医疗质量和医疗安全不断提升。方法对呼吸内科、妇科两试点科室2008年12月24日-2009年3月23日的出院病案进行主要为住院医疗费用的病案综合质量复核。结果复核病历总计334份，复核出有问题并需要修改的病历97份，占34.4%。结论强化并案综合质量复核重要性认识，持续改进工作方法，有利于医疗质量的提高。【关键词】

2、病案复核病案质量医疗质量医疗费用病案综合质量复核指病案质量的监控和收费质量的复核。病案质量监控是医疗安全的保障。病案质量反应了医院的管理水平，反映医护人员的业务能力、责任心和工作态度［1］。病案质量是医疗质量的基础，其目的在于提高医疗质量，最大限度的防范医疗事故的发牛。医院对病人住院期间的收费情况也反映在病案中，对患者的每一项收费都可在病案中核查到。“医疗费用高、看病贵、医院乱收费”是现在社会普遍反应的焦点问题，病人对其住院医疗费的支出也很敏感,很多纠纷由此产牛。我院现在收费质量确实存在一些问题。通过主要针对收费质量复核的病案综合质量复核工作发现存

3、在问题并有针对性的加以整改，从而达到加强医院管理、注重医疗安全、提高医疗质量、减轻群众医疗负担、构建和谐医患关系的目的。1资料和方法1.1资料来源病案科于2008年12月24日-2009年3月23日选择呼吸内科和妇科作为试点科室进行病案综合质量复核，共做终末病历综合质量复核334份。1.2方法病案质量的复核根据黑龙江省卫牛厅《黑龙江省病历书写规范》按《黑龙江省住院病历质量评定标准》对终末病历进行检查。医疗收费的复核按照《黑龙江省医疗服务价格项目》进行医嘱单、费用明细、辅助检查报告单及处方底联的核对2结果2008年12月24日-2009年3月23日试

4、点科室呼吸内科、妇科送交复核病历334份，呼吸科188份，妇科146份，复核出有问题并需要修改的病历97份，占34.4%o3现存问题3.1病历中有医嘱有收费无报告单例如医嘱上写明有头CT,明细有收费却无报告单，造成影响患者医疗费用的报销或理赔不能。3.2有医嘱无报告单无收费如临时医嘱单有便常规，病历中无报告单收费明细单无收费。3.3有报告单有收费无医嘱如有生化全项报告，明细有收费，但相应日期无生化全项的医嘱。此现象很有可能被医保部门视为超范围检查。3.4有报告单有医嘱却无收费如有病理报告单与送病理医嘱，明细无收费。很有可能为漏收，给医院造成损失。3

5、.5收费项目归并混乱、欠详细如高间费归入处置费；皮肤科过敏原测定未归入化验费而归入处置费。处置费为一总项未列明细，患者看费用明细时一头雾水，不知钱是怎么花的，无法核对。3.6医嘱执行不规范如有的注射药医嘱在出院时•间后护士仍签名执行,多给一次药，费用明细单显示未收取费用。有的却未签名执行到停药日期一少给药，收费明细却未给予退费。3.7超范围用药如病历医嘱有胰岛素注射剂用药与血糖监测值报告，但病史、化验单、病程都未记录其用药原因，也无会诊记录。3.8化验费与报告单、收费明细不一致如肝功、渗透压、血糖三项收费应为114元，而化验单和明细的实际收费却是2

6、14元。检验科错把别人的肾功钙磷的收费收到此患者身上。3.9医嘱与报告相符，费用明细多收费如两次CT医嘱，两次CT报告，收三次CT费用。3.10处方划价与收费明细不一致有因药局划价字迹不清或因结算员录入错误。如处方上氯化钾剂量为4支，实际收取了14支的费用。4问题成因及分析4.1医疗事业的不断发展使现代医疗工作中各种检查、检验手段成为证实疾病诊断、肯定医疗方法不可或缺的辅助医疗工作，其收费在住院费用中占一定比例。多收侵犯病人利益，纠纷在所难免。少收漏收使医院蒙受损失。各种检验报告单和特殊检查记录都是病案资料的重要组成部分，也是病案管理中对病案质量监

7、控的一项重点。做好了检验、检查冋报的管理才能保证病案资料的完整性⑵。医务人员正因为忽视了以上问题，工作疏忽大意、不严密，未对检查检验冋报做科学管理，致使报告单遗失。报告单回报不及吋也吋有发生。造成核对吋费用与报告不相符，患者使用病历时报销医疗费用或保险理赔不能。4.2住院期间费用药费占很犬比例。“医疗费用高、看病贵、药品费占医疗费用比例过高”成为当今社会焦点问题。医疗费用的上涨受多种因素的影响，既有合理因素又有不合理因素。某些医务人员为了追求个人利益而频繁使用新药、进口药和进口材料。医院为追求效益也逐步放弃传统的医疗材料，提高使用医疗材料的规格［3

8、］。如以前500ml的0.9%生理盐水注射液只有2元左右一瓶，现全部改用6元左右一瓶的塑料瓶装的生理盐水，病人的医疗费用就