20158华东医院病例讨论

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1、2015年8月华东医院病例讨论时间地点病例提供讨论主持2015年8刀26LI市医学会大楼华东医院朱惠莉主任，华山医院金先桥主任患者，男性，69岁，职员退休。自觉乏力半年余，1周前无明显诱因出现咳嗽，多为刺激性呛咳，无痰，无畏寒发热，无乏力、盗汛无进行性消瘦，无胸闷胸痛，无头晕头痛，无四肢关节酸痛等不适。肺CT提示左卜•肺占位病灶。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。给予头孑包曲松2gBid,静脉滴注5天未见改善，未进行其他治疗。查体：神志清楚，发育正常，营养

2、好，冋答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点、皮疹。头颅无畸形，眼险正常，II佥结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等犬等圆,对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻屮隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫组，牙齿正常，牙龈无充血圧痛，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双腮腺区无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂咅。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房止常对称，未触及包块，无压痛；双侧呼吸

3、动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，心率78次/分，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脉搏78次/分，节律规则，无奇脉和交替脉，搏动强度正常;腹平坦，未见腹琏静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝上界在第5肋间，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣咅3次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，活动门由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力止常，

4、肌张力止常，生理反射止常，病理反射耒引出。辅检：2015・05・29［三大常规（血）］血常规口细胞:5.3*10九，中性粒细胞%:60.6%,血红蛋白:126.0g/L,血小板:172.0*109/Lo糖类抗原211:2.23ng/ml,神经烯醇化酶:10.8ng/ml,癌胚抗原:0.8ng/ml,甲胎蛋白:1.5ng/ml,游离前列腺抗原:0.323ng/mL糖类抗原153:6.0U/ml。2015・05・29X3■临床血液学/凝血因了全套（口选）凝血酶原时间:12.4秒，活性度:91.0%,标准化比值:1.04；,APTT:32

5、.1秒，APPT比值:1.31,纤维蛋白原:1.73g/LJ,凝血酶时间:19.0秒，D-二聚体:1.51mg/Lto2015-05-29C・反应蛋白测定（CRP）:0.8mg/L。2015-05-29降钙素原检测降钙素原:0.049ng/mL2015-06-01真菌D•葡（肽）聚糖检测:31.70。2015-05-31-般细菌培养及鉴定：草绿色链球菌及奈瑟菌生长，未找到真菌:未找到真菌。2015-05-29各种标本结核菌涂片未找到抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌。2015-06-05胸部CT及PET/CT：双肺纹理淸晰，左肺下叶近降主动脉

6、旁见软组织密度结节灶，其内密度均匀，边缘尚清晰，截面大小约21*16mm,FDG代谢增高，SUV最大值4.24,延迟7.45；右肺上叶见斑片影；两肺散在纤维条索影，肺门以及纵隔未见肿大淋巴结。讨论：1、还需进行哪些检查？2、疾病初步诊断？病例提供：复旦大学附属华东医院病例讨论主持：华山医院呼吸科金先桥教授2015年8月5日