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1、爱思唯尔病例分析收集咳嗽、劳力性呼吸困难和胸片异常一一《西氏内科学》病例患者男性，39岁，因咳嗽和劳力性呼吸困难加重到急诊科就诊。10天前患者突发咳嗽，伴咳痰，痰液少而清亮。与此同时，患者自觉渐进性劳力性呼吸困难，比如当上楼梯时。入院7天前患者曾就诊于他的家庭医生，陕嘱口服阿奇霉素。抗生素治疗5天症状无好转。系统回顾患者自觉发热，过去1周体重减轻2.3kgo否认胸痛或压迫感,否认任何胃肠道或泌尿系统症状。既往史无特殊。除口服阿奇霉素5天外，无其他药物服用史，无药物过敏史。无饮酒、吸烟或使用违禁药物等嗜好。最近无旅行经历，否认职业或环境暴露。患者有一长年关系稳定的男性伴侶，性生活活跃。患
2、者自诉3年前人类免疫缺陷病毒(HIV)检查阴性。体格检查患者体格检查的生命征如下：体温38.9°C,血压98/45mmHg,脉搏118次/min,呼吸32次/min,呼吸空气时氧饱和度75%,面罩吸氧15L/min时氧饱和度92%。患者呼吸急促，轻微痛苦病容。患者只能说岀简短语句，并已使用辅助呼吸肌。头部、眼、耳、鼻、喉检查无界常。未触及明显的颈部淋巴结肿大。胸部检查移动度止常，叩诊无浊音，双侧听诊清音。颈静脉压力无升高。心律齐，心动过速，无杂音、摩擦音或奔马律。腹部听诊肠鸣音正常，无压痛，无肝脾肿大。四肢无水肿或杵状指，无皮疹，神经系统检查示无局灶性神经功能缺损。实验室和放射学检查实
3、验室检查初步结果如下：WBC10.6X109/L,NEU9.99X109/L,LYM0.26X109/L,HCT40.7%,PLT173X109/L,MCV87fL（正常80-100fL）,Na+131mg/dl,K+3.4mg/dl,Cl~100mg/dl,HCO3T6mg/dl,BUN23mg/dl,Cr1.1mg/dl,乳酸脱氢酶946IU/L。动脉血气分析示，PaCO?24mmHg,Pa0249mmHgo胸部X线片(图1)示双下肺野纹理增粗。问题1这种情况下应考虑以下哪些诊断？(1)肺炎球菌肺炎；(2)肺囊虫肺炎；(3)病毒性肺炎；(4)肺栓塞。答案：选项(1)止确。肺炎球菌肺
4、炎典型表现有胸膜炎性胸痛、咳嗽、发热等症状，胸部放射学检查示有肺野浸润。然而免疫力弱的患者往往表现岀非典型症状。选项(2)正确。见下文的讨论。选项(3)正确。病毒性肺炎如呼吸道合胞病毒或巨细胞病毒都能产生上图1述临床表现，但患者往往有相关FlfWO5Figure4的上呼吸道症状。选项（4）错误。肺栓塞是造成急性气促和低氧血症的重要原因，但双肺间质纹理增粗不支持该诊断。附注2胸部CT示双侧广泛“毛玻璃”样改变，特别是下肺野（图2）,肺尖病变较轻（图3）o鼻腔冲洗标本流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒检查均呈阴性。患者无痰排出，行雾化吸入生理盐水亦无效。行支气管镜下支气管肺泡灌洗。标本六
5、胺银（GMS）染色结果如图4所示。患者被诊断患有肺囊虫肺炎。静脉注射甲氧节氨卩密唏■磺胺甲基异恶卩坐（每天15mg/kg,分3次服用）和甲强龙40mg、每日2次。另外患者血清中抗HIV抗体呈阳性,CD4淋巴细胞绝对计数16X1064^/Lo问题2诊断是什么？（1）肺炎球菌肺炎；（2）肺囊虫肺炎；（3）隐球菌肺炎；（4）肺结核。答案:选项（2）正确。见下文讨论。选项（1）错误。六胺银（GMS）等噬银染色法不能诊断肺炎链球菌肺炎。事实上,支气管镜下支气管肺泡灌洗通常不能检岀肺炎球菌肺炎，尽管其标本的革兰氏染色可显示出革兰氏阳性链球菌。选项（3）错误。新牛隐球菌及其他真菌性肺炎可经六胺银（G
6、MS）等噬银染色法诊断。但图4所示的病原体形态并无新生隐球菌的特征。选项（4）错误。肺结核由结核分枝杆菌引起，可被抗酸染料染为红色或紫色，但六胺银（GMS）等银离子染料不能检出此菌。讨论尽管在诊断、治疗以及预防方面己取得长足进步，肺囊虫肺炎（PCP）仍然是人类免疫缺陷病毒（HIV）患者最常见的机会性感染及其高死亡率的病因，特别是在缺乏抗逆转录病毒治疗以及PCP预防的地区。即使在发达国家，PCP也可能是HIV感染初诊患者的首发疾病。人类肺囊虫肺炎由伊氏肺他子菌（Pneumocystisjiroveci,过去称卡氏肺沦子虫）引起。最初这种微牛物被认为是一种原虫，直到19世纪80年代末全基因
7、组测序时发现它属于真菌。此后研究表明，致哺乳动物患病的肺囊虫种类繁多。其中导致人类患病的病原体原来被称为卡氏肺囊虫，后来为纪念首次发现该病原体的捷克科学家伊诺维奇而更名为伊氏肺砲子菌。而对于大鼠，其病原体仍称为卡氏肺囊虫。根据历史原因和共识,伊氏肺他子菌引起的肺病保留着PCP缩写形式（现代表肺囊虫肺炎）。HIV感染者患PCP的典型症状包括劳力性呼吸困难、发热和干咳，而非HIV感染患者更多表现为急性呼吸道症状。体检通常可发现心动过速和明显的低氧血
