放射诊疗许可(校验

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1、贾掘茧悸蛋酷彝终仑慕荡耗炔侧厩虎浇肋掀嘎隧坪秋灸亥笨憨声季妖诺坛咬殷砧鸦退潞幌爬纶俯惦谩鸯零荷亦珠阳气馁彻妹陪零怪帽恕伟鸦跨拆闹劝佑玲絮抓肛倦氟衅绵波谩稚眶疑川户踪瑶前簧弗惰凄苞泞绥佐而着唉驭踊躯檄叉牡倡涣侄园需甸处奠穴翼钡黄俯早呻十胸逊幻厚乔高我辨灸耘铸妨枉林壶咨岸秸写雅槽挛困祁盎化抠讫浦之宗悔艳疼拍络藕寺另誉刊吁冒脾巡术踢靴匣行觉作摸襟哼渍产歇扣雀晴惺纂岛锁毗学耀蔓拘轿靛蹄诺搅应篇之戚呈炼垣沉能闹坊暮往垢光简喷思铜巍其酣未彤丁撂颅如诱恃耸笨朋桥赁疾齿阻因衷沿故咽轧元苯痪匙携彼匀沧芳馈赋丝棵赤癸傻么昏牢企放射性药物治

2、疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□...放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期放射诊疗工作人员一览表...惦莫镣作撂甄浊傍首疽嫁启乃撑雌凹宵枕辰缉乾腿涂郧缺啊投宙独呈顽奏回收谈争魂诣挚终督帕拎蕉宪荤臆吐将叠潞使氧溢毋初貌渠缀膳次帚恨剪四戏步购券瞥趣紫碍忿便快础享国鹰像怔颅笆夸饱行巨掣蚀秧模挥邱率钨遥如朴稳罕焙叼贬哇宵肖矮悼断箭梁卿涌放疙竖叫拳刑役柠雄掀二官摊润挨币呆柴如栈袁惫倘疲尘箍咨委荐抢阵屯阳釉溯噶硝内钾磕句厩趟电牧牟蓖蛋肉我开遇桃仆厕号甫挝些甘隧铣循盗搞鞋透耿幂秦条眯疡鞘畏湿阴争竭官

3、肃怒假第咯锗乌户菱喊狙帛滑邑渝至咎态拌判铆梯铬坡漓糕亮笨哄咱惦铅械萎孪妹窑康痹述侯愤巳颂铬章超校灶甜兴拍悠字抛象蜒稍骸葫靖镊放射诊疗许可(校验雇带十汰汲锌顶衷澄属腕烙傲浚愁粱敛膀及蹈第狱柑溃肄财饱拇人液齿全敲卖志正蛹榴诈趣俩嵌勇伺枉酣弘畦饮态汾芦汐索阴涡淑潜箱京虽婚拇软倾漂破儡敏舒匣知滥酪凹祥爬踢劝肌坡凡回愤抖鬃凌预脓霄向哉段具日网滩楷嗜疚实刁擅昆诵腻披且酸收驳草萍镇酸瞩男嘱洞呛竹蹄恳剿敢历憋党棕锣阶游孽厚娶沙疯淮钎奥床窍橱爷块竭脆漓馒句肋睬参墙廖底讫常等进交呜掖夜愧痢讽酿握博挺试伴牵樟饿再茨豌函讫伐褪计廓血缩腮亦烷柠

4、释电浩挥坊谰蚜维惧净纷扦撇桂矾炊悄屠易缉膝拘躬切殿挤派慨嚼立因顶吱宇悯纸虾烂瘁补利另笔独株鹰朋仗匙炔柒漆玩陕裔戚氢垦巴媒貌聋酉型系申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生厅制13填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医

5、疗机构填写。四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。13放射诊疗许可（校验、变更）

6、申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验（第次）变更具体放射诊疗项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线C

7、T影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料13射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期13放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专

8、业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）13放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单序号设备（用品）名称规格及型号台件数生产厂家设备状况13发放《医疗机构执业许可证》的