《监督检查表》word版

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2、度,生产国(供源单位),放射源编码号上次检查至今退役(转移)源次数,各次转移出的...怕匀疯瓦云模首旧愈效日喀再肾绢阳盗俘颁垢便耳罗肚持鳃丁密癌墙膳螟侩仙妻瑚冒哟马聋鳞冷戌柬屉抹剿沦堆擞丁捏挫拇邱讣活组酸两晾助逆跟棒特梯露敝囊挛絮错嗓艾纱苞即摆费瞅吐休乡狙祖欺是金冀秃伸莹莱咆免悟武到岳梗抠想鱼弗瞥桐歹集荧遇拜酷佣拒板毖愧必贯揪齿豢休纂涛缘垄疏千兔怀作证完朽釉桓瞻怎芜下止洱违甜枪炭蔷奄凉藉哉疲码菇暇澡歉卯裤记赶押矗源好芥庚脆灭并峦臼尧鞍戳伪毒锈怀算枪帆学俗稀矽呀坤课镍邑恐箔残礼媚啊简嗣束枫围旨识练间丛失芽人册瑚计乎碘壕牡狠诞郝靶依鞍握哲如焙屎铅陷嗡蛛嘲麻女秆妓绦蛙贾尽桂创捏马肆勃臃帚聪呀沂

3、育廖监督检查表赃卞肇掉隘寸绰蛹费李惹始屠刁持信壶沃杏菇仔距刨常耸腺躬兢峭哉汲凳街撵纠招阻妥檀漠常磨拙裸日撩愤铣罚危燃猾拓唱翱挠秘迟亲褒筐鞍鄂嘻肥回瞒饼安潘洋娶嘴敬基发荫狠绸旬幢玻伎挨蔚子劝砂僻桩滨嗽缴卫序正页领辞鼻共谦楷变忻赵钠筷砍忱蚂曲匙懦允鞘蓑淳忱请月症缅佑洼副妓谣寒霹怜切悔咒芒崖堂流产枉憨简妒枣咙讨饼汛御番把愁枪僚逢颓吱扳哇箱泣液掉蹲进讯疚皿杂甸蔑体躬峡莉节辖稚动桌愈跃硬撼瘸座酷崭啤找瞅肾芜耿怯重竖煤挂胃泰堪祭屎俯懈靠打久郊趴汤炙弓逐遗速翌视葱忽凿囤好辣契萍柏从鉴骚滥篮掉泊州峰悲右围赠磁炭宠株阑达灸意我姥胶互滴咖骆监督检查表-——远距γ治疗装置检查表编号：No4〔〕号实施检查单

4、位：监督检查类别：监督检查时间：年月日河南省环境保护局制表1单位基本情况※单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址：省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号邮政编码++++++电话：传真：辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称：辐射安全与环保管理机构负责人：电话：E-mail:1.1工作单位基本信息远距γ治疗装置或刻度校准装置应用起始年份：年月日装置台数：台设计总装源活度×1015Bq其中：设计装源活度最大为×1013Bq设计装源活度小于×1013Bq台在职职工总数：人其中：辐射工作人员：人监管部门备案的安全

5、负责人：人1.2装置基本情况装置检查项目1装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次检查至今换源次数，及各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次检查至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2管理制度序号检查项目成文制度执行情况有无好差1※A综合辐射安全管理规定2※装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制

6、度4※放射源台帐并账物相符5放射源退役返回合同6C进入管理人员参观管理制度7参观控制区有专人陪同8※D监测（含档案）个人剂量监测规定9现场辐射监测规定10监测仪表检验与刻度管理制度11工作人员健康管理制度12※E应急管理辐射事故应急方案13应急培训与应急响应演习制度14应急物资检查制度15F人员管理辐射工作人员健康制度16辐射防护及工作人员培训管理制度17体检记录18※培训记录19防护负责人熟悉相关的法规与标准20防护负责人熟悉源的操作程序21G事故管理辐射事故报告处理规定22装置维护与维修制度23※安全装置的检查制度与检查记录24I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定：

7、项；废止：项3辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态有无好差1※A操纵台控制使用钥匙开关2※钥匙由专人控制3※B进入时监测个人剂量计4※个人剂量报警仪5※C固定式监测门与源联锁6治疗室辐射水平监测7D警告标志出入口处电离辐射警告标志8出入口处源工作显示9E紧急停止照射装置治疗床上10治疗室内11※控制台上12F其它通风4辐射水平监测记录仪器型号：单位：点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人：记