泰安市基本医疗保险定点门诊申请表

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1、编号泰安市基本医疗保险定点门诊申请表申请单位（章）：申请日期：泰安市劳动和社会保障局印制12填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、卫生所、医务室，专科疾病防治所（站），社区卫生服务机构。四、医疗机构向泰安市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件，组织机构代码证副本原件及复印件；法人代表身份证原件及复印件，法人代表履历；2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提

2、供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；3、门诊科室设置、医疗设施设备清单，计算机打印的诊疗项目及经营药品品种清单（内容包括：诊疗项目、药品名称、规格、单价、数量等）；4、医务人员花名册，《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件，有效期内的健康证明；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明；6、医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件；7、聘用人员的劳动合同和参加社会保险证明（保险手册或单位参保登记证）原件及复印件，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；8、劳动保障行政部

3、门规定需提供的其它材料．12医疗机构名称机构类型医疗机构地址所在区街道、镇执业许可证号法定代表人收费许可证号邮政编码主要负责人联系电话机构性质营利()非营利（）机构开业时间服务对象内部()社会()医疗服务面积本单位距最近的定点医疗机构距离医疗机构名称开户银行及帐号是否独立法人是否计算机设备服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量上年度业务收支和服务量情况项目名称20年度1、业务收入（万元）其中：诊疗收入（万元）药品收入（万元）2、业务支出（万元）3、门诊总人次人均次医疗费（元）12定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1《医疗机

4、构执业许可证》2个体工商户营业执照3医疗收费许可证4医师执业证书5职称资格证书6医疗保险证7退休证8医师资格证书9职称资格证书10退休证11护士执业证书12社会保险登记证说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收年月日12申请内容法定代表人签名（章）：申请单位印章年月日劳动保障部门审查意见劳动保障行政部门印章年月日12下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。不需要的朋友可以编辑删除！！　

5、　关于年龄　　1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。　　2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。　　3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。　　4.青年时代的正常状态是什

6、么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。　　5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。　　6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正

7、的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。12　　7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。　　8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。于是，在中年人眼前，大批的对峙消解了，早年的对

8、手找不到了，昨天的敌人也没有太多仇恨了