等级医院评审知识手册

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1、目录第一部分三级综合医院评审基本知识问答一、等级医院评审相关政策问答1二、质量管理知识问答5三、维护患者权益知识问答8四、优质护理知识问答8五、“三重一大”知识问答10六、院务公开知识问答10七、廉政建设知识问答11八、感染管理知识问答11九、医德医风知识问答15十、消防知识问答16十一、创建“平安医院”的九点要求17十二、患者安全目标的内容18十三、资产管理知识问答19十四、住院医师知识问答20十五、药物管理知识问答22十六、医疗核心制度问答24第二部分医疗核心制度一、医疗安全（不良）事件报告制度28二、临床“危急值”报告制度29101三、抗菌药物使用管理制度3

2、2四、首诊负责制34五、三级医师负责制35六、查房制度37七、查对制度41八、术前讨论制度43九、危重病人抢救制度44十、会诊管理制度46十一、特殊医疗技术临床应用准入制度48十二、病历书写要求与制度49十三、手术分级管理制度65十四、手术安全核查制度67十五、病例讨论制度68十六、投诉管理制度70十七、医疗纠纷处理程序72第三部分附则一、云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知79二、昆明医学院第一附属医院2012年“三级综合医院等级评审”活动工作方案82三、等级评审相关质量控制指标93四、医疗安全（不良）事件类别95五、“危急值”项目及警戒值97101

3、第一部分三级综合医院等级评审基本知识问答一、根据卫生部颁布《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准2011年版》以及《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》等编制医院等级评审基本知识问答填空题：1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。2.医院评审的原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。3.医院评审：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对

4、其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 4.医院评审内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等综合评价，评审围绕医院各项工作是否持续改进开展。5.书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；101不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利

5、用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。7.现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容，引入追踪方法学开展检查，主要采取系统追踪法和个案追踪法。8.社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。9.各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。10.医院评审直接判定评审结论

6、为不合格的情况有：经查实在接受评审过程中弄虚作假的、拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的、医德医风和医疗质量安全等方面存在重大缺陷和事故的、48条核心条款任一条不达标的101立即终止评审。11.三级综合医院评审标准实施细则共设置7章73节378条标准与监测指标。各章节中带“★”为核心条款共48项。评审结果表达方式为：A优秀B良好C合格D不合格E不适用（E不适用:是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。12.评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理:要评定“Ａ-优秀”必须符合ＰＤＣＡ，即有持续改进，成效良好；要评定“Ｂ-良好”必须

7、符合ＰＤＣ，即有制度且有效执行并有检查监管结果；要评定“Ｃ-合格”必须符合ＰＤ，即有制度计划且能有效执行，有相关痕迹资料；要评定“Ｄ-不合格”，指仅有Ｐ或全无，即仅有制度或规章或流程计划，但未执行，无相关痕迹资料。13.判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要达“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。14.三级甲等医院达标条件是：C级≧90%且B级≧60%且A级≧20%，其中核心条款须满足C级100%且B级≧70%且A级≧20%。15.卫生部三级综合医院评审标准内容包括：第一章坚持医院公益性；第二章医院服务；第三章患者安全；第四章

8、医疗质量安