等级医院评审手册(影像科)

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1、评审手册（影像科）2018年4月等级医院评审手册第一章医院功能任务一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.2主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】3.医学影像（含CT.超声）可提供24小时急诊诊疗服务。检查方法支撑材料存在问题查阅资料查看医学影像科室人员一览表与近三个月的

2、排班表。现场核查医学影像科检查登记本。跟踪核实调查访谈十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点4.17.1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需

3、要。3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2．CＴ提供24×7天的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2．医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2．

4、各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并1．科室指定专人负责应急管理

5、，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1.《医疗机构执业许可定符合诊证》、《放射诊疗许可证》。2.医院开展的医学影像服务项目清单与服务时限。3.排班表。4.卫生计生行政部门或授权的监督检测机构检查监测的相关资料。5.医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证的检查机构签订的委托协议。6.《科室专业技术人员一览表》（此表除基本信息外包括学历、专业、执业证书编号、培训经历）（职称证书复印件、进修资料、继续教育资料）。7.《意外

6、紧急抢救预案（明确规定医技与临床科室的机制及流程）》，查科室预案培训的资料。8.科室设备、急救药品（专人专管）、急救设备的清单，核查急救药品有效期，设备的维护记录（急救设备是否备用状态）现场核查1、核查侯检处公示的服务项目及时限清单，抽取2例患者报告单，核查是否当日出具检查报告。2、核查科主任资质，应为副主任医师或以上人员。跟踪核实调查访谈1、现场考查3名科内人员对CPR等急救操作项目，合格率80%。2、访谈人员对《科室紧急呼救预案与流程》以及向临床科室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%。4.17.2建立规章制度，落实岗位

7、职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】1．建立各项规章制度和技术操作规范。2．有各级各类人员岗位职责。3．有质量控制指标。【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防

8、护性能，并符合有关标准与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2．每件设备的定期校正和维护均落实