骨盆骨折合并大出血规范化治疗探究

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1、骨盆骨折合并大出血规范化治疗探究严重骨盆骨折病死率可高达50%lo大出血是首要死亡原因，继发的创伤性凝血病、酸中毒、低体温等也能加速患者死亡。随着对骨盆骨折及创伤性凝血病认识的提高，从2009年6月起上海市第一人民医院采取稳定骨盆、动脉介入栓塞、成比例输血、rFVIIa（诺其，诺和诺德中国制药有限公司）药物止血等一系列规范化救治措施，目的是出血的控制和创伤性凝血病的预防及治疗，这使得患者预后得到了极大改善。1资料与方法1.1一般资料回顾性收集上海市第一人民医院自2006年10月到2012年2月严重骨盆骨折合并失血性休克的41例患者。2009年6

2、月前为非规范组，2009年6月后为规范化组。1.2病例入选入选条件：（1）明确诊断的严重骨盆骨折合并创伤失血HGB2L晶体或则胶体液）收缩压小于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；②液体复苏后心率仍高于110次/min；③需持续液体复苏或红细胞输入，或者升压药物维持血压。（3）存在创伤性凝血病：PT>18s或APTT>60sl。符合条件（1）和（2）或者（1）和（3）的患者共41例纳入本研究。1.3治疗方案规范化治疗组方案：（1）及时的骨盆固定，床单或者外支架固定，在急诊间或者手术室完成；（2）及时的诊断，FAST作为初筛手段，血流动

3、力学稳定后行CT检查；（3）介入栓塞止血；（4）成比例输血方案为红细胞，血浆（新鲜冰冻血浆），冷沉淀按1U：1U：1U（1U红细胞悬液150ml,1U血浆100ml,lu冷沉淀约45ml）,起始剂量至少为4U：4U：4U,并积极补充血小板；（5）经过以上治疗后出血不止给予rFVIla,按千克体质量60〜80ng/kg,起始剂量通常为4.8ug,观察1h后如果止血效果不理想可追加4.8Pg；（6）所有的救治应尽量在急诊室内完成，减少搬动，病情稳定情况下转入ICU进一步治疗。救治目标是维持收缩压80〜90mmHg、HGB70g/L、PT1.5、pl

4、t>50X109L-l,尽量纠正死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血病）。1.4观察指标观察指标为两组间的年龄、ISS、RTS、ISS评分、BE、BPS、HCT、HGB.HR、PT、APTT等。因为无法直接估计失血量，笔者用患者红细胞输入量（ml）作为评估指标。记录患者转入ICU前的输血量，转入ICU后24h内的输血量，救治前后大输血患者的例数，以及患者48h病死率，总体病死率以及ICU住院时间和总住院时间。1.5统计学方法两组资料采用独立样本t检验，对分类资料釆用x2检验，PO.05)o见表lo2.2创伤性凝血病的发生率18例规范组患者有15例患

5、者出现创伤性凝血病，而23例非规范组患者中16例出现创伤性凝血病。出现创伤性凝血病的患者占总人数的76%。2.3规范化治疗组与非规范化治疗组输血量比较经过规范化救治后，患者转移到ICU进一步治疗。在转入ICU的24h内患者大部分仍需要继续输血。将急诊输血量减去ICU第一个24小时的输血量，规范组输血量前后相比明显下降(797±1046)ml,而非规范组用血量下降仅(191±694)ml,两组间差异具有统计学意义(P=0.013),说明经过积极救治，患者出血倾向有所改善，见表2。rFVIIa的使用也起到了止血的作用。规范化救治组中需要大输血(输红

6、细胞量大于1000ml)的14例患者给予rFVIIa止血，经过治疗后进入ICU的首个24小时仍需要大输血的患者降低到6例。而非规范组未采用rFVIIa止血，需要大量输血的总共11例患者，进入ICU的首个24小时后仍需要大输血的患者降低到9例。尽管两组间x2检验差异无统计学意义(P>0.05),但规范组的大输血例数及比例明显下降。2.4规范化治疗组与非规范化治疗组病死率与住院时间的比较两组间总体病死率和48h病死率差异无统计学意义。但是规范组48h死亡患者仅1例，而非规范组5例患者均在48h内死亡，从侧面反映尽管规范组患者未能提高生存率，但其存活

7、时间有明显延长，为更多治疗争取时间，见表3和表4o两组间ICU治疗时间及总住院天数差异无明显统计学意义，见表2。3讨论目前，DSA是骨盆骨折止血的首选治疗。研究表明血管内栓塞止血在骨盆骨折中有良好的止血效果[3-4],合并腹部外伤需要行开腹手术时才选用骨盆填塞。规范组患者行DSA止血，一例患者同时行骨盆填塞；仅一例患者在DSA时出现心搏骤停，复苏成功后最终死于严重胸部外伤导致呼吸功能衰竭。创伤性凝血病是骨盆骨折死亡的独立危险因素。多发伤患者中30%〜40%存在凝血障碍，其病死率是正常患者的4〜6倍5o本研究中有31例（76%）患者存在凝血病，高

8、于普通多发伤患者30%〜40%。对创伤性凝血病仅仅输入红细胞及晶体液复苏可进一步造成稀释性凝血病，加重死亡三角并增加病死率6,必须补充血浆及凝血因子纠