肾结石的诊疗常规课件

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1、肾结石的治疗治疗选择目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL/PCNL)、输尿管软镜取石术(URL)、腹腔镜取石术以及开放手术等。1.体外冲击波碎石(ESWL）由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。禁忌证目前，ESWL治疗的禁忌症包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效与结石大小、位置、化学成分以及解剖异常的关系结石的大小结石越大，需

2、要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。结石的位置肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。结石的成分马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。解剖异常ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治

3、疗次数不超过3～5次认为间隔的时间以10～14天为宜2.经皮肾镜取石术(PNL)国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。背景适应证1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1．5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石，包括小儿

4、肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。禁忌证1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。治疗方案和原则1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行推荐首

5、选微造瘘PNL2)开展手术早期宜选择简单病例3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。术前准备术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。手术步骤1)定位：采用B超或X线C臂机下定位。2)穿刺：穿刺点可选择在12肋下至1

6、0肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。放置双J管和肾造瘘管较为安全常见并发症及其处理主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便

7、探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理3.输尿管镜取石术(URL)逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(<2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。适应证1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(<2cm)。2)ESWL术后残留的肾下盏结石。3)嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5)结石坚硬(如

8、一水草酸钙结石、胱氨酸结石等)，不利于ESWL治疗。6)伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石禁忌证1)不能控制的全身出