环 境 保 护 行 政 执 法 文 书

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1、受理编号：环辐证申（）号受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请单位（盖章）申请日期江苏省环境保护厅制填表说明一、本表适用于向省、市级环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县环境保护行政主管部门各留一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、

2、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、

3、销售、使用设计规模和内容进行填写。七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门和省辖市环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照

4、或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《江苏省辐射安全许可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字

5、：日期：7辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称7辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类7辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种

6、类工作场所名称7辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员7监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）7辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注7县（市）、区环保部门预审意见：经办人：公章：年月日省辖市环保部门预审意见：经办人：公章：年月日省级环保部门审批意见：经办人：公章：年月日8附件：台帐明细登记（

7、一）放射源（公章）序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编码来源去向登记人工作场所台帐明细登记（二）非密封放射性物质（公章）序号核素名称出厂日期出厂活度/批·次（贝可）用量/年用途来源去向登记人工作场所台帐明细登记（三）射线装置（公章）序号装置名称规格型号能量（Mev）射线种类主要技术指标用途来源去向登记人工作场所