锁骨下静脉置管技术

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1、锁骨下静脉置管技术概念锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。为何选择锁骨下静脉？按照置管路径，机械性并发症的发生频率*颈内静脉锁骨下股静脉（%）动脉穿刺伤6.3—9.43.1—4.99.0—15.0血肿<0.1—2.21.2—2.13.8—4.4血胸NA0.4—0.6NA气胸<0.1—0.21.5—3.1NA总计6.3—11.86.2—10.712.8—19.4---新

2、英格兰医学杂志锁骨下静脉置管技术1.适应症2.禁忌症3.锁骨下静脉置管技术4.并发症及处理适应症1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉泵的病人。3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。4.肠外营养或给予高渗液体者。5.需经常输注抗生素或化疗药者。适应症6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定

3、者。9.修复手术需保护外周血管者。10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。禁忌症1.上腔静脉压迫综合症者。2.近期放置心脏起搏器者。3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.严重的出、凝血障碍者。禁忌症6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。8.全身肝素化治疗者。9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓

4、形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉局部解剖备用物品1.利多卡因(盐水）2.碘伏3.棉签4.肝素液5.注射器6.治疗巾7.生理盐水8.手套9.无菌纱布10.导管一套锁骨下静脉置管器具套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，固定夹操作方法1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。2.采取肩垫枕的仰卧头后

5、垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁

6、骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的水平。麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。穿经层次:穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率）然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压

7、穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血从穿刺针穿出来，这时重要的是旋转180度，这样可以确定穿刺针在静脉内。注意穿刺针头斜面进入静脉的朝向，以及后来旋转后的方向如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有血穿出来应该改变角度并把方向偏向更多头侧再穿。进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30--45度进针导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针

8、孔并固定好导丝.导丝的“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。必要时扩皮。尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易