18-医疗和护理文件的书写

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1、第十八章医疗和护理文件的书写•考什么？（十八）医疗和护理文件的书写1•概述（1）医疗和护理文件的重要性（2）医疗和护理文件的书写要求（3）医疗和护理文件的保管要求2.护理文件的书写（1）体温单（2）医嘱单（3）特别护理记录单（4）病室报告•最重点是什么？体温单和医嘱单书写要求。•最难点是什么？体温单和医嘱单书写要求。第一节概述一、医疗和护理文件的书写要求1•及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。3

2、.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上划双横线，就近书写正确文字并签全名。二、医疗和护理文件的保管要求保管

3、要求：1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。第二节护理文件的书写一、体温单（一）体温单记录的内容体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过

4、敏等。（二）体温单上各项目的记录方法1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。（1）一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。（2）H期栏：每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余六天只写H,如屮间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。（3）住院日数：自入院后第一日开始写至出院。（4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天，如7天内进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。2.在40〜42°C横线之间用红色水笔在40〜42°C横线之间相应时间栏内，纵行填写入院

5、时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写X时X分。3.体温曲线的绘制绘制体温曲线用蓝笔。（1）体温符号：口腔温度以蓝“•”表示，腋下温度以蓝“X”表示，直肠温度以蓝“O”表示。（2）在35〜42°CZ间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号Z间以蓝线相连。要求符号大小一致，连线平直。（3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“O”表示,并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。（4）当体温V3

6、5°C时，则用蓝笔在35°C线上划蓝“•”，并在蓝点处向下划“O”，长度不超过两个小格。（5）遇拒试、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。（6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，以示核实过。4.脉搏曲线的绘制绘制脉搏曲线用红笔。（1）符号：脉搏以红“•”表示，心率以红“O”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。（2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面划红圈表示脉搏。（3）若有脉搏短细，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以

7、红笔划直线涂满.5.呼吸记录呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝"•”表示）。6.底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前己注明）。（1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“0”‘②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E,两次灌肠后大便3次用3/2E表示，『/E表示自行排便一次，灌肠后排便两次，0/E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为。（2）出入液塑：单位为“ml”，在相应栏内记录前一日24小时的统计数

8、字。（3）尿量：单位为"ml”，记录前一日24小时的总尿量。（4）血压：单位为“nmiHg”，以分式表示。次数按护理常规或医嘱进行，新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。（5）体重：单位为“kg”，新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。（6）空格：作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液