发热待查病历讨论精品医学ppt课件

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1、欢迎各位领导及专家莅临我科进行医疗质量督察！病例讨论一.基本资料1.患者，女性，67岁。2.因“突发乏力、意识障碍半天伴发热”入院。3.既往有高血压病史多年，不规律服药，具体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及输血史；否认疫水疫区接触史；否认家族遗传性疾病。一.基本资料4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差，急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院，病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、胸闷不

2、适，无晕厥，大便正常，小便次数增多，有尿频、尿急不适。一.基本资料5.查体：T40℃P118次/分R26次/分BP130/80mmHg,神清，精神差，急性面容，查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力尚可，病理征未引出。二.主要检查及治疗1.入院急诊检查(2013.01.01)：肾功能：BUN6.6mmol/L;CRE78umol/L电解质：K3

3、.24mmol/L;Na,CL正常随机血糖：9.91mmol/L头颅CT：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。血培养+药敏等结果未出。2.入院第一天治疗：“环丙沙星0.2BID”+扩管、营养脑神经等对症处理。二.主要检查及治疗1.入院第二天检查(2013.01.02)：肾功能：BUN10.9mmol/L↑;CRE131umol/L↑肝功能：ALB35.3g/L;ALT115mmol/L↑;AST176mmol/L↑电解质：K;Na,CL正常血常规：WBC13.3*109/L↑;N94.7%↑;RBC4.7*1012/L;HB142G/L;PLT71*109/L↓2.治疗：加用“头

4、孢替安2.5Bid”及营养支持。二.主要检查及治疗1.2013.01.04：血培养：大肠埃希菌生长；对“亚胺培南、头孢西丁、阿米卡星、环丙沙星、舒普深、哌拉西林、头孢吡肟”敏感抗核抗体八项：ANA（+）血常规：WBC10.1*109/L↑;N93.2%↑;RBC4.32*1012/L;HB125G/L;PLT39*109/L↓2.治疗：患者一般情况好转，意识清楚，但体温波动较大，结合药敏1月5停“头孢替安”，改用“头孢西丁2.5BID”。二.主要检查及治疗1.2013.01.08：腹部彩超示：肝脏多发性囊肿、脂肪肝、胆囊多发结石，胆囊炎（其中肝脏描述：肝脏实质内扫及多个，最

5、大16*18mm无声区，边界清楚，壁薄光滑，后方回声增强）2。胸部CT提示（见下图）：两肺下叶炎性改变；心包增厚，主动脉粥样硬化，双侧胸膜增厚二.主要检查及治疗二.主要检查及治疗二.主要检查及治疗3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。二.主要检查及治疗4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度，2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗培南1.0Q8h”并予以化痰、保肝等对症处理二.主要检查及治疗2013.01.09尿培养（-）01.09痰查抗酸杆菌及真菌（-）01.10伤寒抗体（-）01.

6、10肺炎支原体抗体及流感病毒抗体（+）01.10肝功能：ALB21.3g/L↓;ALT49mmol/L↑;AST33mmol/L；肾功能：BUN2.7mmol/L;CRE54umol/L。二.主要检查及治疗2013.01.11上腹部增强CT（见下图）：1.肝内多发低密度灶，考虑感染性病变可能性大，建议治疗后复查或MRI检查；2.胆囊结石；3.双侧肾前筋膜增厚，腹膜后少许纤维索状渗出，考虑为感染；4.脾大，其内点状钙化；5.左肾囊肿；6.双肺炎症伴心包及胸腔少量积液。二.主要检查及治疗动脉早期门脉期二.主要检查及治疗延迟期延迟晚期二.主要检查及治疗治疗：2013.01.11在

7、原有基础上加用“奥硝唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用“去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去甲万古0.4Q12h”。2013.01.12血常规：WBC9.9*109/L;N83.8%↑;RBC3.4*1012/L;HB100G/L↓;PLT147*109/L三.治疗转归体温单第一周第二周因家属要求，患者于2013.01.14转入安医大一附院继续治疗四.我科诊断转院诊断：1.败血症多发性肝脓肿2.双肺炎3.胆囊结石胆囊炎4.脑梗塞5.高血压病（极高