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1、发热待查病例讨论(feverofunknownorigin,FUO)1病史介绍2一般情况患者，男，66岁。退休工人。3主诉：反复发热半年余4现病史：患者半年前无明显诱因出现发热，为每天不定时发热，体温大多是38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎（具体用药不详）静点，用药四天未见疗效，又到县医院检查，血尿便常规未见明显异常，于是按“感冒”，给予头孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果，遂转往南华大学附属第一医院诊治。5经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每
2、次上午静点后患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。6入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力，纳差，寐欠安，大便难，小便可。7既往史：既往体健，无传染病史，无药物食物过敏史。个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天一包烟，少量饮酒。8入院体检9T：38.5℃、P：91次/分、R：22次/分
3、、BP：125/75mmHg。神清，精神萎靡，消瘦。皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀瘀点、瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上淋巴结无肿大。10咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。HR91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈强，克氏症、布氏症（-）。11辅检结果12血常规：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L↑、N：88%↑L：52%、HB：135g/L、
4、PLT：161X109/L、尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT63U/L、血沉79MM/L↑，CRP26.7ug/L抗O（-）、RF(-)，肥达氏（-），结核抗体（-）抗核抗体(-)，抗双链DNA抗体(-)，ENA(-)13EB抗体(-)支原体衣原体抗体阴性免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性血培养(-)血细菌培养3次：(-)骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。14胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。15肿瘤标志物CA12
5、545U/Ml肿瘤标志物CA15335U/MlCEA、AFP（-）16入院诊断中医诊断：内伤发热气阴两虚西医诊断：发热待查肺部感染可能性大肺癌17长期发热的诊疗思路18长期发热的病因诊断发热的定义常见病因讨论19定义不明原因长期发热(feverofunknownorigin,FUO)发热3周以上,体温(肛温)38.3℃以上,入院后1周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发热持续3
6、周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。20发热待查的常见病因一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因二、可致发热的血液病三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题四、结缔组织病长期发热的诊断五、中枢性发热六、功能性低热21一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因,占所有FUO病例的30%～40%。⒈结核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外结核居多。诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质
7、形成或结核菌已有耐药性产生时,1～3个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,容易据此否定结核病的诊断;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。22感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因⒉感染性心内膜炎造成诊断困难的原因有:(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;(2)除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。23感
8、染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视
