医生工作站软件功能规范

《医生工作站软件功能规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、医生工作站软件功能规范第一条定义《医生工作站软件》是指用于各级各类医院、提供给医生使用的、处理医疗行为信息管理的计算机应用程序。对医生的医疗行为管理是保证医疗质量的关键,本软件提供全面的医疗环节信息处理，包括全部医疗文书和医嘱的生成打印、提示警示、质量控制以及辅助诊断等功能。本软件通过数据接口，与其他系统模块的联通，实现医院医疗行为的规范化乃至智能化管理。门诊医生工作站除业务模式不一样外可参照执行。第二条目标1.辅助医生规范、有效地完成病人医疗过程中各项医疗信息处理工作；2.提供临床医疗环节质量管理的提示和警示标志，严格督导医疗行为规范有序的进行；3.为其他系统和模块提供相关医疗信息

2、；4.实时掌握病人各种动态信息，产生各种统计报表，方便查询；5.为医院住院、药品、医技、手术等相关系统和模块提供所必需的输入和输出数据接口。第三条功能(一)业务处理功能1.医疗文书处理：z支持住院医疗文书的录入、生成、修正、阅改、定稿、查阅作业；z支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历；住院记录；首次病程录；每日病程录；住院医师、主治医师、主任医师查房记录；病史阶段小结；病例讨论或疑难病例讨论；转科录（转出和转入）；会诊纪录；各类知情同意书；手术记录（特殊检查创伤性治疗记录）；麻醉记录；出院小结；手术前讨论、手术后小结；科内交接班记录（包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天

3、手术病人等信息）；住院病案首页；门诊病史记录（主述、体征、检查结果、医嘱）z支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD-10编码；z支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印；支持门诊医疗文书的打印；z所有医疗文书具有三级阅改功能，包括：支持阅改权限控制；支持自动记录阅改人、阅改内容、阅改时间；支持“原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同内容的正确显示，以便追溯阅改责任。z支持病例书写基本规范相关文件的在线查询；2.病历自动生成z支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化、代码化，为关键词查询提供可能。z支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模

4、板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。z支持“医疗信息传递式”病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。3.医嘱生成：z支持医嘱录入、停止、废止；z支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中；z支持不同属性医嘱的处理功能，包括：按时间区分：长期医嘱、临时医嘱；按类别区分：药物医嘱、医技医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等；按性质区分：成组医嘱、排他性医嘱、产科婴儿医嘱、嘱托医嘱、会诊医嘱、出院带药医嘱等，其中：成组医嘱：一条成组医嘱包含一组事先己定义过的多条医嘱（新入院、手术、单病种、护理、医生自定义医嘱等）。排他性医嘱：本类

5、医嘱录入有效后,可按事先定义的要求自动停止全部或部分其他医嘱的执行(出院、转科、转院、死亡；手术、监护室医嘱等)。因某种医嘱的存在,不允许与其拮抗的新医嘱的录入(药物、检查、治疗等医嘱)。产科婴儿医嘱：该医嘱用于识别母婴医嘱执行的联系和区别,包括标记双、多胎婴儿医嘱录入和停止。嘱托医嘱：自带药品的医嘱录入和停止,不计费,保留医嘱的完整性。会诊医嘱：医嘱录入提示书写会诊申请。出院带药医嘱：出院医嘱录入后方可录入本医嘱。z支持医嘱补录：保证在非正常情况下（抢救等),先用药后补录；z医嘱录入欠费警示；z医嘱录入药物拮抗警示、药物过敏警示。4.数据处理医生工作站必须要通过标准化定义的数据接口

6、与其他系统连通，调用信息和提供信息。通过标准化数据接口，调用如下信息：z可调用出入院管理模块中病人的基本信息、床位信息；z可调用药品管理模块中的药品信息（适合病房用药特点），包括库存和药价信息，具有“缺药”报警提示功能；z下化验、检查医嘱时可调用医技检验管理模块中的知识库内容，具有化验、检查项目及相应的收费提示功能；z*可方便采集ICU监护设备的记录数据，并可进行编辑；通过标准化数据接口，提供如下信息：z病人医疗信息可传送到医院病案管理模块；z医生医嘱可传送至护士工作站；z医技医嘱可传送至医技科室管理模块，完成医技检查申请、预约处理；z手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块，完成术前

7、准备；z向医院其他模块准确提供相关的统计数据5.查询:z医疗文书全程或局部查阅；z医嘱查询:长期医嘱、临时医嘱和分类医嘱查询；z病区信息查询:各科、各病区住院人数，各类（危重、一般、当日入院）住院人数，疑难病人和会诊需求的集中查询，分科、分病区的住院病人信息查询；z任务查询：所有住院病人实时任务（重要任务、未完任务、超时任务）跟踪；z各类结果查询：放射、检验、病理、手术结果等查询；z关键词查询；z门诊待诊、在途、诊治病人的查询；6.辅助诊疗:z具有临床症状