医院晋级材料（三级综合医院评审标准与评价细则）

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1、医院评审标准与评价细则（三级综合医院）一.医院管理（158分）　项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10分)1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。　　　2.临床科室设置:一级临床科室：急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、

2、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。二级临床科室：内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊。　　　院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业

3、诊疗水平与质量处于本省前列。1.5查资料，现场检查。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。　　　773.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。2查资料，现场检查。每缺一科扣1分。　　　4.其他科室：图书馆、病案统计室。0.5查资料，现场检查。每缺一室扣0.5分。　　　项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分)1.医院

4、实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。1查资料，实地检查。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。　　　2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。4查资料。病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；低0.2不得分。床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。　　　3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）4查看人事统计报表和医院文件。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。护理人员比例每低1个百分点扣

5、1分。　　　4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以上(含副主任)担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3查看相关文件、证书。一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。　　　5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。　　　6.建立医

6、师定期考核制度并落实。2查阅制度文件和医师定期考核档案。未开展扣2分。　　　777.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。　　　项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（三）依法执业(20分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。4①医院应依据法律法规制订相应的

7、制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。①无相应的制度、规范等文件扣2分，不完善扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。　　　2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业

8、许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。4核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；②诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分；③未及时变更注册扣2分。　　　3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5现场查看。抽查2一3个科室医务人员名单；看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业