外伤致巨脾切除伴副脾伤残程度鉴定1例

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1、外伤致巨脾切除伴副脾伤残程度鉴定1例（浙江丽水天平司法鉴定所浙江丽水323000）【摘要】脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%〜40%,在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变（如血吸虫、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂⑴。木文报道道路交通事故伤致脾破裂，合并慢性淤血性脾肿大，切除脾脏后遗留副脾的伤残鉴定一例，供同行参考。【关键词】外伤性；巨脾切除；副脾；伤病关系；伤残鉴定【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）32-0093-021•案例1.1案情摘要李某、男、59岁，2014年8月1日交通事故致伤，诊断为：

2、巨脾伴外伤破裂大出血，右侧第4肋骨骨折，右耻骨上支骨折。既往“糖尿病”病史1年，“酒精性肝硬化”病史多年。1.2病史摘要2014年8月1日XX医院住院病历记载：患者因“外伤致后腹部、右髓部等处疼痛6小时”入院。查体：神志清，精神软，颈软，双瞠孔等大等圆0.3cm,对光灵敏，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹肌稍紧张，全腹部散在压痛反跳，左腹明显，移动性浊音阴性，肠鸣音消失，双肾区叩痛（-）,骨盆挤压征阳性，双巴氏征（・），辅助检查：2014.8.1胸部CT：右侧第4肋骨骨折，腹部CT：右肝后段密度欠均匀，腹盆腔积血；右耻骨上支骨折；肝硬化，脾肿大

3、。凝血功能：PT：15.4s,APTT:42.6s,INR:1.22.患者入住ICU后完善相关检查后急诊行“剖腹探查术，脾切除术”，术中见：腹腔内大量积血左上腹腔积凝血块，积血和凝血块共约3500ml。脾脏巨大，中下极后方挫裂伤，穿透脏膈面，创口长约6cm,哆开约3cm,肝结节状硬化，右肝缩小，门静脉系统高压状态，未见肝、胰、肠胃等其他脏器外伤。输血前常规提示乙型肝炎（大三阳），乙型肝炎病毒。予以ICU单元监护。1.3法医临床学检查自行步入鉴定室，神清，对答切题，查体合作，头颅、五官外观无明显畸形，颈软，无抵抗，胸廓外观无畸形，腹软，左侧腹部可见一纵向长22.5cm手术疤痕，腹软，无抵抗

4、，四肢各关节活动可。1.4阅片所见2014年8月1日XX医院CT片（CTXXXX）示：右肝后段及脾脏密度欠均匀，脾脏破裂，腹盆腔积血，右耻骨上支骨折，断端对位可。2014年8月13日XX医院CT片（CTXXXX）示：脾脏缺如，腹腔积液。1.5其他资料2014年8月1SXX医院B超单示：肝大伴肝内光点密集增强，右肝多发高冋声结节，脾肿大，副脾一只，少量腹水。2014年8月4日XX医院病理诊断报告单示：慢性淤血性脾肿大伴脾破裂。2015年10月1日XXX公司证明：李某，59岁，身份证号：XXX,系本单位职工。2014年8月1日遭车祸致伤，受伤前在本单位工作，身体健康，按吋上班。车祸后因身体原

5、因已从本单位辞职。2.讨论2.1脾脏脾是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、消除衰老红细胞和进行免疫应答的功能［2］。脾也是一个血供丰富而质脆的实质性器官，外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。已有病理改变的脾脏较正常脾脏更容易损伤破裂。2.2慢性淤血性脾肿人破裂病理机制脾静脉是门静脉的主要属支，故脾脏可因门静脉高压而呈淤性肿大［3］。慢性淤血性脾肿大破裂的机制是：在脾淤血肿大、包膜脆弱的基础上，由于机体凝血功能障碍以及血流动力学的改变，引起脾实质或包膜下慢性持续出血，最终导致脾包膜破裂大出血⑷。2.3副脾副脾色泽、硬度与脾一致，岀现率为5.76%〜35%。其位置、数目和大小等均不恒定，多位

6、于脾门、脾蒂和大网膜等处［5］。2.4伤病关系、参与度及伤残等级鉴定本案中，被鉴定人李某2014年8月1日因道路交通事故致伤，受伤当日体检“双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹肌稍紧张，全腹部散在压痛、反跳痛，左腹明显，移动性浊音阴性，肠鸣音消失”，CT显示“右肝后段及脾脏密度欠均匀，腹盆腔积血”，手术记录显示“腹腔内大量积血左上腹腔积凝血块，积血和凝血块共约3500ml,脾脏巨大，中下极后方挫裂伤，穿透脏膈面，创口长约6cm,哆开约3cm”，说明其腹部外伤史明确，创伤强度较大，具备引起脾脏破裂的损伤基础；但被鉴定人有“酒精性肝便化伴门静脉高压、乙型肝炎（大三阳）

7、等”病史，入院后CT片及手术记录显示“脾脏巨大”，从病理基础来看，较正常成年人脾脏更容易引起脾脏破裂；考虑被鉴定人伤前能参加正常生活及工作，说明脾脏肿人并未对被鉴定人正常的生活劳动有明显影响，且凝血功能显示为正常（PT:15.4s,APTT：42.6sJNR:1.22）,被鉴定人所提供资料并未显示明显的原发性脾破裂可能，故如果没有此次外伤，不会出现脾破裂，也不必行“脾切除术”治疗。综上所述，结合被鉴定人自身疾病程度、外伤严重程度等综