医院出院患者病案归档调查分析

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1、医院出院患者病案归档调查分析林晓东(河南驻马店市中心医院河南驻马店463000)【摘要】目的：浅析如何提高出院患者72小时内病案归档的对策。方法：调查分析采取抽样法对改进措施前2015年6月和改进措施后2015年12月的出院病案三日内归档情况进行统计和分析。结果：采取改进措施后，全院九个临床病区增幅最高科室达到了100%,平均增幅78.64%。结论：医院各级部门提高病案管理重视程度，信息资料科成立了相应的品质管理小组，健全医院病案管理制度，加强病案室与病区交流是提高出院患者病案三日归档率行之有效的措施。【关键词】医院；归档病案；改进措施；调查分析【中图分

2、类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2016)01-0245-02病案是患者的诊疗信息记录，其核心作用是支持诊疗，同时对医疗教学、科研、医院管理、卫牛管理、支付管理以及政策制定等也非常重要。随着医药卫牛体制改革的不断深化以及深人的医院信息化建设给医院管理带来的革命性变化,新医改肓接和间接产生出对病案资料的巨大需求；而信息化，特別是电子病历系统建设，也正在从根木上改变传统的病案管理模式。因此，顺应时代变化，把握发展方向，是做好新形势下病案管理工作的重要前提⑴。随着病案管理工作逐步实现信息化，为适应时代的发展，病案必须完整规范

3、，管理有序，保存科学,根据河南省驻马店市卫计委疗管理规定及驻马店市医院管理考核评价标准实施细则，对出院患者的病案要求在72小时内提交病案室保管。依照我院的实际工作情况，出院病案归档存在着病案归档延迟现象，这种现彖的存在，肓接影响了病案的复印，影响患者再次入院，影响临床教学和科研，甚至造成病案的丢失。针对这一现象，我院采取了一系列有效的改进措施，出院病案72小时归档率有大幅度的提高。根据我院病案管理改革前2015年6月份出院病历72小时内归档情况与改革后2015年12月份出院病历归档情况做了一个对比分析，现总结如下:1•资料与方法采取抽样法对我院2015年

4、6月份和2015年12月份的出院病案为样本，有针对的对全院中的9个具有代表性的病区统计这两个月中出院患者人数及出院病案在72小吋内的归档冋收数，将相同科室在病案管理改革前后两个月的出院病案冋收率进行对比分析。2•结果2015年6月份出院病案415份。2015年12月岀院病历有424份。在72小吋内的时间段的冋收情况进行了统计分析，具体数据详见下表。从2015年6月份从医院9个病区抽取的415份出院病案72小时内归档情况与2015年12月份从医院9个病区抽取424份出院病案72小吋内归档情况进行比较，72小时内归档率明显的有了很大幅度的提升，增幅最高的病区

5、达到了100%,平均增幅78.64%o通过对出院病案归档改进措施和提高病案管理重视程度，及成立了相应的品质管理小组，健全医院病案管理制度，加强病案室与病区交流，出院患者的病案归档取得了不错的成绩，进而提高了出院病病案档的安全系数，最大限度降低了潜在的安全隐患，拓展了出院病案管理在医学研究等方面的利用价值。同时较人程度的减少了医患矛盾，更加充分的体现了医院医疗管理制度的法制化和健全性、细致性［2］。3.讨论3.1出院病案归档延迟的问题与原因3.1.1临床--线工作十分繁忙、琐碎主治医师（住院医师）作为经管医师，直接负责本组病人的诊断治疗，此外他们还要承担门

6、诊、晚班、会诊等等工作。同吋还要承担教学、科研工作。另一方面病案书写的主体也是他们，不但要按吋完成各种医疗文书的书写，还要对归档病案的各种检查化验单进行整理、粘贴、装订等，工作量很大，许多医师处于超负荷状态。3.1.2本组的上级医师（副高以上），需对主任查房进行审签，同时对病案质量进行把关,而这些资深专家并非每天都在病房。他们也担负着专家门诊、教学、科研工作，另外有的专家还身兼行政职务，经常参加各种会议、会诊、学术交流，因此，常常为等他们审签而延误病案归档。3.1.3病案当中的护理记录需要由病区的质控护士或护士长进行质控。许多危重病人病案的护理记录常常达

7、上百页，对这样-•份护理记录详实再加上质控所耗费的时间及难度可想而知。所以，医师整理完了的病案交给护士，护士还需要整理，还要经过一定的时间，这也造成病案迟交。3.2病案归档工作改进措施3.2.1医院各级部门提高病案管理重视程度医院医疗管理部门把病案管理作为衡量科室医疗服务质量的一个重要环节。作为医院行政职能科室通过院周会和定期召开住院医师会议，充分讲解病案延迟归档的现状及分析带来的不良后果。在病案管理方面督促临床科室做到“及吋填写、及时整理、及吋提交”的工作作风。专人负责到各个病区，把“病案三日归档，特殊病案七日归档”的管理细则落到实处。对于完成良好的科

8、室给予经济奖励，对于不履行的科室通报批评和经济处罚，在先进科室和先进个人评选时给