腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎38例临床体会

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1、腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎38例临床体会杨胜邦李良成郭贵华(贵州省黔东南州中医医院外一科贵州凯里556000)【摘要】目的探讨急性胆囊炎急诊行LC,如何有效避免或减少手术风险及并发症的发牛。方法急性胆囊炎急诊行LC的临床资料进行回顾性分析。总结重视急性胆囊炎围手术期术前平估及处理，术中严密监测，提高操作技巧，减少LC中转率及并发症发牛，提高LC手术成功率。【关键词】腹腔镜切除术急性胆囊炎【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号］2095-1752(2012)30-0026-02随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecyst

2、ectomy,LC)技术的普及，LC已成为治疗急性胆•囊炎的首选方式。但由于急性胆•囊炎病理特征，急诊手术术前准备时间短，其LC手术难度大，易增加手术风险及并发症的发生。如何有效避免或减少手术风险及并发症发生，提高手术安全性。回顾38例急性胆囊炎行急诊LC手术的临床资料分析，将其治疗体会报告如下：1.资料与方法1.1临床资料木组病例38例，男26例，女12例，年龄26-78岁，平均52岁，此次入院，均有右上腹部或上腹部疼痛天病史入院，既往有反复发作腹痛病史28例，病史3・20年；初次发作10例，均明确诊断急性胆囊炎。B超示：结石性胆囊炎35例，非结石性

3、胆•囊炎3例。排除胆管结石及胆源性胰腺炎。合并心血管疾病或糖尿病15例，糖尿病患者入院时血糖12-20mmol/L,高血压患者既往有高血压病史且入院时血压100-120/160-200mmHg,心功能1.2治疗方法入院后合并糖尿病、心血管病史患者边完善术前检查边控制血糖，改善心血管情况；入院后6-72小时行LC手术35例，72小时后行手术3例。采取全麻下三孔或四孔法入腹，二氧化碳气腹维持在10-14mmg,MX头高脚低位，常规探查腹腔分离粘连，胆囊张力大者予底部穿刺减压，并留胆汁培养及药敏。解剖Calot三角，尽量显露“三管一壶腹”确认胆囊管和胆囊动脉

4、。用生物夹或圈套器结扎胆囊管，生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊可疑血管；顺逆结合剥离胆囊或行胆囊大部分切除，用取物袋将胆囊取出体外，生理盐水冲洗胆囊床及污染区域，常规于胆囊窝下放置腹腔引流管。术后根据患者病情应用抗生素，拔出腹腔引流管。2.结果本组38例，37例已顺利完成LC,1例术中并发胆心反射，1例因撕裂胆总管中转行胆总管修补T管引流，带T管6个月后造影胆管粘膜正常，胆管无结石，随访半年无胆管狭窄。37例术后病理学检查均为急性胆囊炎丄例为胆囊腺癌侵及胆囊肌层，未穿破肌层。3•讨论急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作患者就诊时往往腹部症状重，迫切希望医生尽快解除病

5、痛，非手术治疗效果欠佳，可能出现胆囊坏疽穿孔加重腹膜炎。故早期手术显得尤为重要。尽早完善相关检查与病情评估工作，为手术作好准备。3.1重视围手术期的评估及处理：①急性胆囊炎入院后完善心肺、凝血、肝肾功能检查。对可疑合并胰腺炎患者行血、尿淀粉酶，腹部CT检查。合并糖尿病患者使用胰岛素控制血糖，同时积极尽早行LC手术，由于合并糖尿病的急性胆囊炎患者免疫力低下，易发生胆囊坏疽穿孔。本组4例急性胆囊炎合并糖尿病患者术中发现胆囊底部发黑坏疽，大网膜包裹，右上腹部有明显咖啡色样渗液。合并心血管疾病时，应联合麻醉科、内科医师共同评估手术风险及术前干预处理。对于暂不能

6、耐受麻醉和手术者，可先行经皮肝穿刺胆囊减压引流。因为急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻［1］。行胆囊穿刺引流后可有效解除胆囊压力，缓解腹痛，同时可阻止胆囊炎症进一步发展。本组有3例患者由于存在心血管疾病手术禁忌，入院后行胆囊穿刺减压引流3天，同时改善心血管疾病后行LC,术中发现胆囊张力明显降低，胆囊壁水肿减轻，易于用抓钳抓持胆囊，顺利完成手术。3.2重视术前检查B超为急性胆囊炎的首选检查方法。术前超声对胆囊结石大小，胆囊肿，壁增厚，胆囊周围积液，胆囊萎缩可做明确判断，对LC术难度有较高预测值⑵。根据术前B超了解胆囊及胆囊结石大小，壁厚；是否颈部结石嵌顿来

7、评估术中难易度及应采取的操作方式。若结石小应详细询问患者有无黄疸病史，以防术前、术中胆囊管排石，术中应尽量先处理胆囊管，防止排石。3.3术中注意胆心反射综合征：对有心血管疾病患者，术中应高度重视严密监测生命体征，针对异常及吋处理，防止发生心脑血管意外而危及生命。本组病例中有1例合并窦性心动过缓，术前予上临吋起搏器后，术中牵拉胆囊过程出现心率骤降至30次/分，考虑胆心反射。手术医生立暂停手术，停止牵拉胆囊，退出腹腔镜器械，放出气腹，同时予阿托品静注至心率升至70次/分，重新并迅速完成手术。我们在以后合并冠心病患者，术中先常规予2%利多卡因10ml浸湿纱布

8、置于胆囊前三角区，预防胆心反射发生。3.4手术操作：大多数认为急性胆囊炎发病小于72小I］寸，