普外科完整病例

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1、蓝山县中心医院病历记录姓名：彭至富第（1）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭至富出生地：湖南蓝山性别：男民族：汉族年龄：65岁职业：农民婚姻：已婚住址：总市入院时间：2011年8月8日10:30记录日期：2011年8月8日11:40病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)

2、后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，

3、预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。蓝山县中心医院病历记录姓名：彭至富第（2）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎

4、缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。个人史：出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。婚育史：21岁结婚，育有2女.妻女均体健。家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。                         体格检查  T40.2°C P108次/分   R24次/分 BP75/60mmhg一般情况：神志欠清，烦躁不安，发育正常，营养良好，慢性病容，气促貌，半卧位，查体配合。皮肤黏膜：皮肤黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟

5、淋巴结无肿大。头部及器官头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。口腔：唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视诊：呼吸运动两侧对等。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中

6、线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏蓝山县中心医院病历记录姓名：彭至富第（3）页住院号：1102264入院记录（三）动范围直径约1cm。触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）  肋间    左侧（cm）2.5         I       32.5         II      43           IV      7           

7、 V       8.5锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率108次

8、分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率106次

9、分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部情况见专科检查。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。专科检查视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触诊：腹稍胀，右