电子病历质量控制系统设计

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1、电子病历质量控制系统的设计[摘要] 本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题，提出电子病历质控的必要性，进一步确定电子病历网络质控的基本思想，依据卫生部颁布《病历书写基本规范》，确定监控质标体系，以病历质控功能为基础，提出相关监控方法详细设计。　　[关键词] 网络医疗质量控制；终末质控；环节质控　　病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题。如

2、何保证和提高电子病案质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式，促进病案质量的提高。　　1 电子病历质量现状　　1.1 随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许多笑话。　　1.2 一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史，凭主观想象，造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归过程。　　1.3 病历记录不规范造成的法律败诉现象在医疗事故处理中也

3、屡见不鲜，如遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意全面性等。　　1.4 病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同意书类的内容。　　1.5 书写、打印不及时，上级医师审签时限滞后等问题，电子病案在微机中操作，按照要求应满一页打印一页，但检查中发现大多数病历存在打印不及时现象，所以医生审签相应滞后。　　现有电子病历系统，普遍存在的“重功能”而“轻管理”的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改进，是其发展的必然趋势。　　2 电子病历质控系统需求分析　　要求实现质量控制管理人员

4、可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。　　①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。　　对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。　　②监控方式：自动监控、手动监控。　　通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

5、　　③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。　　电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。　　3 电子病历质量控制系统的设计　　3.1 电子病历质控设计思路　　按需求分析要求设计的“网络医疗质量控制”模式，是指医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。　　3.2 电子病历质控功能设计　　电子病历质控具有五大控制功能：1

6、）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分。监控图如下：　　3.3 监控指标体系的建立　　①依据卫生部颁布《病历书写基本规范》。　　②项目：　　书写及时：卫生部相关时限质量监控指标体系30项　　内容完整：卫生部相关内容质量监控指标体系26项　　3.4 监控方法设计　　3.4.1 时限监控　　①方法：对照标准，统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。　　②原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。　　3.4.2 内容监控　　病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进

7、行有或无的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何要靠专家去评价。　　①监控根据：医生医嘱；病历文书。　　②内容监控原则　　⑴内容监控不包括入院体检和24小时内入出院及死亡的病人；　　⑵书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目书写。否则监控不准确。　　⑶诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要目的是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性。　　⑷诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞7天的病人进行监控统计。　　⑸住院≤7天的

8、病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录的监控。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。3.4.3 智能判别