医疗机构申请变更登记注册需提交材料

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1、医疗机构申请变更登记注册需提交材料一、医疗机构变更执业地址（一）医疗机构申请变更登记注册书（可行性研究报告、选址报告：含迁址的原因、拟选址与学校、食品生产经营单位、及周围医疗机构等关系）；（二）《医疗机构申请变更登记注册书》；（三）《医疗机构执业许可证》副本、正本原件及复印件各1份；（四）选址方位图和建筑设计平面图；（五）所在地卫生局或市卫生监督所堪查意见；（六）负责人近期二寸彩照一张。附表6批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗

2、机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（公章）附表6-3-1（三）受理、审查、

3、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字

4、登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日变更法人及主要负责人的照片要求：与身份证相符的小二寸照片变更后法定代表人照片变更后主要负责人照片贴一张贴一张少许胶水贴制证照片一张备注