前纵隔巨大脂肪瘤手术切除治疗体会

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1、前纵隔巨大脂肪瘤手术切除治疗体会张明1，邢宇彤1，罗艳卓2，戚家峰2，马志伟2患者，男，76岁，体重44公斤。胸闷一年加重伴呼吸困难一个月，既往身体状况良好。胸廓对称，叩诊左胸部实音、右胸部上野实音，听诊无左肺呼吸音，右肺呼吸音减弱，心音清。胸部CT显示，前纵隔、左侧胸腔及右侧胸腔一大小约26cm*18cm不规则形状脂肪密度影，内见血管影，纵膈移向右侧，肺组织压缩明显，双侧胸膜腔内可见弧形液体密度影。临床诊断：纵膈占位（倾向脂肪性肿瘤）。2013年11月22日全麻麻醉下行纵膈肿瘤切除术，考虑肿瘤巨大，选胸骨正中切口。充分暴露胸骨，胸骨锯劈开胸骨，见肿瘤主要位于前纵隔、左侧胸腔

2、及部分右侧胸腔内，大小约28cm*25cm*18cm类球形肿物，包膜完整。切开包膜可见大量黄色脂肪样物质，呈分叶状。术中分离肿瘤包膜，电凝或结扎伴行血管，取大小约9cm*6cm*5cm肿瘤送冰冻切片。术中快速病理回报（纵膈）：间叶来源的肿瘤，细胞丰富伴异型，不除外低度恶性。术中取四块完整纱布首尾相接，折成一纱布团，在取除肿瘤部位填充胸腔，挤压纵隔内心脏，避免心脏在短时间内失去肿物挤压，心脏恢复正常形态，使各心腔内容积增大，导致肺动脉内压力下降，右心室及右心房舒张压降低，既而中心静脉压偏低，致使回心血量增加，心室舒张期增快，加重心脏前负荷，引起心律失常、心衰等严重后果。依此方案

3、，逐渐扩大肿瘤被膜切口，完整取出5块类球形脂肪肿物及散在脂肪球。温盐水清理纵膈及胸腔，严密监测生命指征同时，确保血压、心律安全的前提下，缓慢减轻纱布团对心脏的挤压，使心脏恢复正常形态，确定心脏、血压、血氧监测均正常后，再经生理盐水反复冲洗，留置纵膈、胸腔引流管，逐层关闭胸腔，嘱医护人员轻移动患者。术中共取出肿物重约2600g，术后病理诊断为（纵膈）粘液性脂肪肉瘤。讨论脂肪肉瘤是起源于脂肪细胞和向脂肪细胞分化的一种恶性肿瘤[1]。通常发生在肢体与腹膜后，大多仅局部浸润性生长，切除后易复发，发病率占软组织恶性肿瘤的前三位[2]。而脂肪肉瘤极少生长在纵隔内，故纵隔脂肪肉瘤在脂肪肉瘤

4、中的发病率更低，而巨大脂肪肉瘤发生在纵膈内更十分罕见[3]，成年男性发生纵隔脂肪肉瘤机会较大-3-。一般认为，纵隔脂肪肉瘤起源于前纵隔胸膜下脂肪组织或胸壁下皮组织，少数也起源于退化的胸腺组织[4]。脂肪肉瘤分为非典型性脂肪肉瘤样肿瘤，即粘液性、去分化、高分化、多形性、圆形细胞及混合型等，其中粘液性脂肪肉瘤居多[5]。早期症状一般与大小、位置、对周围器官压迫情况关系密切，多伴随胸闷、声音嘶哑及吞咽、上腔静脉阻塞综合征等症状[6]。本例患者主要表现为胸闷、气促、吞咽困难。纵隔肿瘤包膜完整，与心包关系十分密切，且内有血管走行。因此胸部增强CT对此病的诊断及手术适应症的判断尤为重要[

5、7]。手术是纵膈脂肪肉瘤治疗的首选[8]。本例患者亦选择手术切除，由于纵膈肿瘤巨大，压迫心脏明显，使心脏明显向右侧胸腔移位。因此，手术中遇到的最大难点就是肿瘤切除后，心脏的复位所导致的血液循环系统的改变。心脏在无肿瘤压迫后，使心脏在最短的时间内适应环境而正常供应全身的血液循环系统，避免心脏内压力变化导致的心脏血液回流系统压力降低，回心血量骤然增加，引起心衰。针对此问题，取四块完整纱布首尾相接，折成一纱布团，填塞在胸腔内，逐渐取出纱布，缓解心脏在切除肿瘤后迅速复位，而造成心律失常、血液循环系统改变等情况，确保手术顺利进行。目前患者各项指标未见异常，仍在治疗随访中。参考文献[1]

6、田大力,殷洪年,赵惠儒,胡永校,陈东义,李厚文.纵隔脂肪肉瘤5例的外科治疗[J].中华肿瘤杂志.2002(01)[2]曾培元,李志明,龙汉安.纵隔脂肪肉瘤一例[J].中国胸心血管外科临床杂志.2001(01)[3]黄海龙,彭寿行,郑健,阮征.  纵隔巨大脂肪肉瘤一例[J].中华外科杂志.2006(10)[4]李霞.  纵隔脂肪肉瘤1例[J].中国冶金工业医学杂志.2002(05)[5]许咏冬,孙伟燕,赵纯,林霞,章响艳.  罕见纵隔脂肪肉瘤1例诊治体会及文献复习[J].实用肿瘤杂志.2009(03)[6]宫强,李贲,李大龙,周斌,姜洪涛,郭志敏.  前纵隔巨大脂肪肉瘤一例临床

7、报告[J].中外医疗.2009(18)[7]宋洁,肖春华.  纵隔巨大脂肪肉瘤1例[J].中国医学影像技术.2008(07)[8]严四军,刘燕,黄洁健,曹祥,乔德成,邓波荣.巨大纵隔脂肪肉瘤1例[J].实用医学杂志.2008(15)-3-作者简介:邢宇彤(1970～)男,黑龙江佳木斯人,主任医师,教授,硕士研究生导师。通讯作者：张明(1985～)男,吉林省长春市人,在读硕士研究生。-3-