履历表 - winbond - 华邦电子

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1、華邦電子公司職前健康狀況自評表TableNo.:3600-0036-09-L填表日期：西元__年月日單位工號姓名身分證字號職稱工作內容簡述一、工作經歷調查：請填寫進華邦前一個工作。期間（從何年何月至何年何月）公司名稱職稱工作內容簡述華邦前一個工作自____年_月至__年_月Ø過去1個月，平均每週工時為：________小時；過去6個月，平均每週工時為：________小時。(請填寫最近一份工作之資料)Ø□華邦為第一份工作。二、生活習慣：1.近一個月是否有吸煙：□從未抽煙□偶爾抽煙(不是天天)□(幾乎)每天吸，平均每天吸_____支，

2、已吸_____年□已經戒煙，戒了___年___個月。2.近一個月是否有喝酒：□從未喝酒□偶爾喝酒(不是天天)□(幾乎)每天喝，平均每週喝_____次，最常喝__________酒，每次_瓶□已戒酒，戒了___年___個月。3.近六個月是否有嚼食檳榔：□從未吃檳榔□偶爾吃檳榔(不是天天)□(幾乎)每天嚼，平均每天嚼____顆，已嚼____年□已戒檳榔，戒了___年___個月。4.請問您於工作日期間，平均每天睡眠時間為：________小時。Ø砷及其化合物作業單位(MM13、MM17)，請加填本問項：A.是否有下列生活習慣：□染髮習慣□

3、使用染料________□飲用深井水□居住北門、學甲、布袋地區□以上皆無。三、既往病史：是否曾患有下列疾病：(請在適當項目前打勾)□高血壓□糖尿病□心臟病□癌症__________□白內障□中風□癲癇□氣喘□肺結核□慢性支氣管炎、肺氣腫□腎臟病□肝病□貧血□中耳炎□聽力障礙□甲狀腺疾病□逆流性食道炎□消化性潰瘍、胃炎□骨折__________□手術開刀__________□其他慢性疾病__________□以上皆無Ø砷及其化合物作業單位、銦及其化合物作業單位(MM13、MM17)，請加填本問項：A.心臟血管：□心臟衰竭□缺血性心臟病

4、B.呼吸系統：□鼻竇炎□過敏性鼻炎C.皮膚系統：□手掌、腳底皮膚角化過度□皮膚發疹□色素沉著D.肝臟：□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□酒精性肝炎□藥物性肝炎E.癌症：□皮膚癌F.其它：□烏腳病G.□以上皆無Ø游離輻射作業單位(MM13、MM14、MM17、MM22、MM62、Z120、Z510、Z520)，請加填本問項：A.甲狀腺疾病：□甲狀腺結節、腫瘤□甲狀腺功能異常(亢進或低下)B.血液疾病：□缺鐵性貧血□海洋性貧血□其它__________C.肝臟疾病：□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□酒精性肝炎□藥物性肝炎D.其它：□生殖系統疾病

5、(不孕、女性月經異常)□皮膚病□慢性腎臟病□呼吸疾病□腸胃疾病□其它__________A.□以上皆無Ø錳作業單位(MU21)，請加填本問項：A.神經系統：□運動神經病變□巴金森氏症□肌肉張力不全症B.精神疾病：□記憶困難□產生幻覺□情感性精神疾病□其他精神疾病C.肝臟：□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□酒精性肝炎□藥物性肝炎D.其他：□腎臟疾病□__________甲、□以上皆無三、自覺症狀：最近三個月是否有下列症狀：(請在適當項目前打勾)□咳嗽□咳痰□呼吸困難□胸痛□心悸□頭暈□頭痛□耳鳴□疲倦、倦怠□噁心□腹痛□便秘□腹瀉□血便□

6、上背痛□下背痛□手腳麻痛□關節疼痛□排尿不適□多尿、頻尿□手腳肌肉無力、痠麻□體重減輕3公斤以上□其它症狀__________□以上皆無Ø砷及其化合物作業單位、銦及其化合物作業單位(MM13、MM17)，請加填本問項：A.呼吸系統：□喉嚨痛□易喘或呼吸急促□胸悶□氣喘或哮喘B.神經系統：□末梢肢體麻木□感覺異常□無力C.皮膚系統：□暴露部位紅腫刺痛□暴露部位皮膚過敏(紅、腫、癢、乾)D.其他：□眼睛刺激感E.□以上皆無Ø游離輻射作業單位(MM13、MM14、MM17、MM22、MM62、Z120、Z510、Z520)，請加填本問項：

7、A.□視力模糊□嘔吐□皮膚紅班□女性月經異常B.□以上皆無Ø錳作業單位(MU21)，請加填本問項：A.神經系統：□全身無力□反應慢□失眠□精神不集中□步態異常□手部顫抖□手腳僵硬B.精神系統：□情緒不穩□焦躁不安□記憶衰退□產生幻覺C.消化系統：□食慾不振A.生殖系統：□性慾降低□性無能B.其他：□________C.□以上皆無※依據勞委會勞工健康保護規則，勞工應據實填寫職前健康狀況自評表。※填表人應本誠信原則據實填寫本表單，如發現有隱瞞事實之行為，本公司同仁依據本公司『工作規則』第20條第一項規定：同仁與本公司簽訂之聘僱合約書或應

8、徵時所填之資料有虛偽之意思表示，使本公司誤信而有受損害之虞者，本公司得不經預告，逕予終止任用，不發給資遣費，其涉及刑責者，並移送法辦。外包定契人員則應依其與人力派遣廠商簽定之合約辦理。※本表單完成填寫後，請繳交予人力資源單位。以上資料