基层医院套取医保资金几种办法及治理对策

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1、基层医院套取新农合资金几种办法及治理对策我国实行新型农村合作医疗制度以来，各城市基层医疗卫生单位都建立了新农合工作流程和管理制度，并有专门的新农合资金兑付窗口。根据卫生部日前公布的最新数字，我国新型农村合作医疗参合率已达85.96%。然而，这项惠及广大农民群众的基本制度探索，在其成长的过程中也暴露出新的矛盾和新的问题。据报道，由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新型农村合作医疗基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。新农合开展以来，不少基层医疗机构的业务收入都出现了大幅上涨。新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变

2、相套取新农合资金”的因素在内。一、基层医院套取新农合资金的方法1、“挂床”住院，套取新农合资金。“挂床住院”又称“假住院”，就是病人并不是真正住院，只是在医院简单做个输液治疗，或者干脆就不进医院，由医院编造假病例套取国家补贴的相关资金大肆“创收”，对医患双方来说，此事可谓是一桩“双赢”交易。按规定，病人在门诊就诊，只能报销门诊费9元，不能报销住院费用。但是，有的定点医疗机构，利用参合农民看门诊机会，故意将门诊病人改为住院病人，伪造病历、处方、虚开住院发票，把参合农民列为“挂床”住院，在县新型农村合作医疗服务中心报账后，给门诊病人一点小恩小惠，使其在住院病人报销花名册上签字。这样，定点单位就可以

3、利用参合证等资料套取新农合资金。2、“借证”住院，套取新农合资金。有的非参合人员，为了能够报销医用费用，在生病住院时借用参合人员的“参合证”，这就是所谓的“借证”住院，这显然是不符合规定的。然而，某些定点医疗机构为了增加医疗收入，在明知是非参合人员“借证”住院的情况下，没有经过严格的审核制度，而是睁一只眼闭一只眼，让非参合人员“借证”冒名报销费用，造成国家新农合资金的流失。3、“违规”住院，套取新农合资金。按照规定，有的病种是不能列入新农合补偿报销范围职中的，比如车祸、自伤等病种，但是，为了能够套取这些住院病人的新农合报销资金，某些定点医疗机构及资金管理部门，在遇到这些不能报销的病人时，擅自篡

4、改病种，把不能补偿的病种改为补偿范围内的病种，使得病人“违规”住院，从而套取新农合资金。4、“开大处方”，套取新农合资金。某些定点医疗机构为了增加业务收入，在参合病人到医院检查就诊的时候，通过修改、伪造病历套取新农合资金，医疗机构故意把病情讲的非常严重，开大处方，将只需门诊的病开成需要住院的病，把小手术改成大手术等，小病大治，开大处方，同时采取增加治疗费和手术费等方式增加收费。这样，病人需要报销的费用也就增多了，医疗机构得到的业务收入自然而然地就增加了。除以上四种方法之外，定点医疗机构还会通过制造假病历，造造假病人等等方法来套取新农合资金。二、基层医院套取新农合资金的负面影响  1、影响改革发

5、展的健康运行。3我国的改革发展已进入关键阶段，任务繁重艰巨，特别是面对国际金融危机的影响，经济发展和人民生产生活又遇到了不少新的困难，这种形势迫切需要我们把有限的资金和资源用在刀刃上，用在发展经济和改善民生上，共克时艰。新农合医疗政策，是由政府主导、财政支持、农民自愿参与的一项医疗互助政策，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。新农合医疗资金，被称为农民的“救命钱”。然而，基层医院套取新农合资金，就把农民用来救命的钱收入囊中，这样一来，一方面是大量新农合医疗资金被套取，另一方面是部分农民仍然看不起病。原本用来解决农民看病难、看病贵的新农合医疗资金，在实施的过

6、程中被人为地打了折扣。这严重影响了国家缩小城乡差距的进程，阻碍了改革发展的健康运行。  2、影响国家定点医疗机构的性质和医院对病人的负责程度。套取新农合资金的人，所采取的手段是五花八门的，比如虚增办公支出、虚开处方、虚增住院费用等，但几乎在所有的案件中，都出现了假病历的影子。造假病历，已经成为这些人套取新农合资金最主要的手段。假病历就像病毒一样，侵入到了新农合资金中。有的医院从农民手中租用新农合医疗本造假、有的医院凭空输入虚假住院病人信息造假、有的医院通过篡改住院病人病历造假。这些医院把虚假病历做好后，拿去找县“合管办”报销，多数都能骗过“合管办”工作人员的眼睛。这样一来，各个定点医疗机构盲目

7、地追求“业绩”，疯狂地以各种方法套取新农合资金，对自己的病人不能真实负责地告诉他们的病情，有的医院为了获取定点医疗机构的资格，甚至采取“行贿”的方式。这些做法都严重妨碍了医院作为治病救人场所所改承担的责任，也严重扭曲了医院的性质。  3、引起新农合资金管理机构人员参与职务犯罪新农合资金屡遭侵蚀，一个很大的原因是监督机制乏力。医疗机构人员同时又和新农合自己管理机构人员有着千丝万缕的联系，这个必然造成