全科医学咯血、呕血、水肿幻灯

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1、诊断学基础---症状学3刘新兰宁夏医学院附属医院咯血(Hemoptysis)指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽由口排出者。咯血量多少不一,一般呈鲜红色。一、定义1.支气管疾病支扩、肺癌、慢支、结石2.肺部疾病结核、肺炎、肺瘀血、肺血管畸形3.心血管疾病风湿性二尖瓣狭窄,某些先心4.全身性疾病血液病,急性传染病二、病因三诊断步骤(一).病史的采集注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。1.诱因、生活习惯及既往史:可提供诊断线索。2.年龄青壮年-----TB、支扩、风心;40岁以上伴吸烟史-------警惕肿瘤3.咯血量小量咯血<10

2、0ml/日中量咯血100-150ml/日大量咯血:>500ml/日;300ml/次;(一).病史的采集鲜红色---TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病铁锈色---肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫砖红色胶冻状---肺炎杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫样血痰---左心衰4、颜色和性状(一).病史的采集5、全身情况咯血伴全身情况差,体重降低---TB,肺癌咯血伴全身情况好---支扩,肺囊肿(一).病史的采集(二)、伴随症状1.咯血伴发热TB、肺炎、肺脓肿2.咯血伴胸痛球菌性性肺炎、TB、肺癌3.咯血伴脓痰肺脓肿、支扩4.咯血伴黄疸肺梗塞、钩端螺旋体病5.咯血伴皮肤黏膜出

3、血流行性出血热血液病6.咯血伴杵状指(趾)：支扩、肺癌四、鉴别诊断流程图1.急性或亚急性咯血2.   反复小量咯血3.   心悸气短紫绀伴咯血4.   其他疾病引起咯血1、急性或亚急性咯血2、反复小量咯血2、反复小量咯血3、心悸气短紫绀伴咯血4、其他疾病引起咯血4.其他疾病引起咯血呕血(Hematemesis)一、定义是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二病因1.食管疾病食管癌、食管炎、食道静脉曲张破裂、食管异物2.胃十二指肠疾病消化性溃疡、慢性胃炎

4、，药物（如阿司匹林）应急性溃疡3.肝胆疾病肝硬化、肝癌4.胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破裂5.急性传染病重症肝炎、流行性出血6.血液病白血病、血小板减少性紫癜7.其他尿毒症、肺心病二病因三诊断步骤(一)详细询问病史1.发病年龄：中青年节律性腹痛，消化性溃疡可能性大；中老年人无节律性腹,则要考虑肿瘤的可能。2.呕吐物的颜色：鲜红色或咖啡色均表明有消化道出血的可能，鲜红色一般表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短，而咖啡色多表示出血量相对较少、速度慢。3.呕吐与呕血的关系：先呕吐胃内容，后出现呕血，多为食管贲门粘膜撕裂症的特征。4.饮酒史：特别

5、是呕血前有无大量饮酒史，对诊断糜烂性出血性胃炎和食管贲门粘膜撕裂症有重要意义；而长年饮烈性酒，则要考虑酒精性肝病的可能。(一)详细询问病史5.服药史:特别是有无服用类固醇激素、阿司匹林和非甾体抗炎药物史，如吲哚美辛（消炎痛），因这些药物可引起上消化道出血。6)肝病史：既往有急、慢性肝炎，肝硬化,肝癌病史，将有助于食管静脉曲张破裂出血的诊断。(一)详细询问病史(一)详细询问病史7.居住地：曾在长江流域或南方居住，要考虑血吸虫的可能。8.家族史：消化性溃疡常有家族史。9.腹痛的特点：有无“一指痛”，规律性、节律性腹痛，伴有反酸、烧心嗳气、且有明显的季

6、节性（秋冬发作），要考虑消化性溃疡10.意识丧失:呕血和排黑粪后有无短暂意识丧失将有助于上消化道大出血的诊断(一)详细询问病史(二)伴随症状1.伴黄疸:肝硬化、壶腹周围癌和重症肝炎，有皮肤、粘膜出血:有无血液病和尿毒症；2.伴寒战、高热和黄疸:胆道出血；3.有消瘦、乏力、恶心、厌食消化道肿瘤；4.如在大面积烧伤、败血症、休克、多脏器衰竭、脑出血后出现呕血:则多为应激性溃疡所致。(三)体格检查全身情况、血压、脉搏、面色最为重要，如收缩压低于.7kPa,80mmHg），脉搏大于120次/分，则要考虑上消化道大出血。(三)体格检查1.皮肤粘膜：有贫血貌

7、、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张，要考虑肝硬化、食管、胃底静脉曲张破裂出血。2.浅表淋巴结：左锁骨上淋巴结肿要考虑胃癌和胰腺癌的可能。3.肝脾大小：肝脾大伴有腹水，要考虑肝硬化、肝癌的可能。4.腹部包块：上腹部包块，要考虑肝、胆、胃、胰腺的肿瘤(三)体格检查(四).诊断性试验1.血常规：血红蛋白、红细胞压积在出血早期可无明显变化或轻度增高，一般在出血后10小时开始下降，如同时有血白细胞、血小板下降，出、凝血时间延长，则对肝硬化的诊断有意义；如白细胞明显升高、血小板下降并有幼稚细胞出现，要考虑白血病的可能。2.便潜血和呕吐物潜血检查：可明确上消化

8、道出血的诊断，并可判断出血的程度，但要排除由于饮食、药物引起的假阳性结果。(四).诊断性试验4.血尿素氮测定：当上消化道出血时，因血红蛋