孤困(学生)登记表

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1、孤困（学生）登记表编号：姓名性别健康情况出生年月身份证号所在学校学习情况户籍地址县乡（镇）村（居委会）组（街道）现居地址县乡（镇）村（居委会）组（街道）家庭成员称谓姓名出生年月状况父亲母亲贫困情况说明在读学校意见广行慈善基金会意见联系方式联系人与本人关系单位或个人证明签名年月日联系人姓名联系人电话说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为填准应参照户口本

2、或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。孤困（学生）登记表编号：姓名性别健康情况出生年月身份证号所在学校学习情况户籍地址县乡（镇）村（居委会）组（街道）现居地址县乡（镇）村（居委会）组（街道）家庭成员称谓姓名出生年月状况父亲母亲贫困情况说明村委会证明广行慈善基金会意见联系人与本人关系联系人姓名联系人电话说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为

3、填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。孤困（学生）登记表编号：姓名性别健康情况出生年月身份证号所在学校学习情况户籍地址县乡（镇）村（居委会）组（街道）现居地址县乡（镇）村（居委会）组（街道）家庭成员称谓姓名出生年月状况父亲母亲贫困情况说明在读学校意见广行慈善基金会意见联系人与本人关系联系人姓名联系人电话说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，

4、说明原因和时间，为填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。